מכון טמיר לפסיכותרפיה
טיפול בחשיפה
אנשים רבים פונים לטיפול CBT בשל קושי לשלוט בכעסים , טיפול בחרדה , מצב רוח דיכאוני וכן רצון לעבד רגשות הקשורים לאובדן אנשים אהובים.
אחת השיטות לעזור לפונים אלו עם המאבקים הרגשיים הללו, ובעיקר אלו המקושרים להתנהגות הימנעותית, היא טיפול בחשיפה.
מהו טיפול בחשיפה (Exposure therapy)?
טיפול בחשיפה הוא טכניקה מרכזית של טיפול התנהגותי בהפרעות חרדה.
הטכניקה כוללת חשיפה הדרגתית של המטופל למקור החרדה (למשל, לבעלי חיים) או להקשר בו מתגברת החרדה (למשל, אירועים חברתיים).
החשיפה עצמה מתקיימת בדימיון או במציאות (חשיפה in-vivo), בתנאים בטוחים ורגישים לצרכי המטופל.
תהליך זה מסייע למטופל להתגבר על החרדה או הפוביה עמה הוא מתמודד.
עבור אילו בעיות מתאים טיפול בחשיפה?
טיפול בחשיפה מתמודד בהצלחה עם מגוןן בעיות קליניות, במיוחד כאלו שבהם רגשות של פחד וחרדה משחקים תפקיד מרכזי.
למשל, בטיפול בהפרעות פאניקה, פוביות, חרדה חברתית , PTSD והפרעת חרדה מוכללת.
התערבות טיפולית בחשיפה משמשת גם לטיפול בבעיות קליניות נוספות מלבד פחד וחרדה, כגון שליטה בכעסים, תלות בחומרים ממכרים, הפרעות אכילה, רגשות מכאיבים וכדומה.
טיפול באמצעות חשיפה בהפרעות חרדה נמצא יעיל זה מכבר, במגוון הקשרים, מערכי מחקר ומדגמים.
מהם החסרונות של טיפול בחשיפה?
למרות הממצאים התומכים במתן טיפול זה, בפועל ישנם מקרים לא מעטים בהם מטופלים אינם מצליחים להשיג הטבה משמעותית מתהליך החשיפה.
כמו כן, מקרים של הישנות החרדה (Relapse) לאחר הכחדתה נפוצים גם הם. ממחקרים עולה כי גורם משמעותי לתופעות הללו הם כשלים של המטופלים בלמידת עיכוב (Inhibitory Learning).
למרות שנמצא בעבר כי מודל של למידת עיכוב בתהליך ההכחדה (המנגנון בבסיס החשיפה) יעיל, לא נכתב רבות על היישום הקליני שלו.
מהי למידת פחד (Fear conditioning) ומהי הכחדה?
למידת פחד, מפרספקטיבה של התניה קלאסית, היא הצמדה של גירוי ניטרלי (כמו כלב) עם גירוי אברסיבי (כמו נשיכה) מספיק פעמים, כך שהגירוי הניטרלי בפני עצמו הופך למנבא של השלכות שליליות (נוצרת אסוציאציה בין הכלב לנשיכה, וכך, חשיבה על כלב מביאה לתגובה של פחד מן הנשיכה הצפויה, והתוצאה היא פוביה מכלבים).
דרך אחת להחלשת התניית הפחד היא הכחדה (Extinction), במהלכה מוצג הגירוי המותנה (כלב) ללא הגירוי האברסיבי (נשיכה) מספיק פעמים, עד שהקישור האסוציאטיבי ביניהם נחלש.
איך מתבצעת הכחדת פחד בטיפול בחשיפה?
מנגנון מרכזי בלמידת הכחדה הוא למידת עיכוב.
מפרספקטיבה של הכחדה בהתניה קלאסית, הקישור המעורר בין הגירוי המותנה לגירוי האברסיבי אינו נמחק, אלא שבמקביל לו נוצר קישור חדש, מעכב, בין הגירוי המותנה (כלב) לגירוי האברסיבי (נשיכה), קישור לפיו הגירוי המותנה אינו מנבא גירוי אברסיבי (גירוי בעל משמעות מעכבת).
לאחר תהליך ההכחדה יעורר הגירוי המותנה שתי משמעויות מתחרות:
הופעתו של הגירוי האברסיבי (כלב >>> נשיכה).
אי-הופעתו של הגירוי האברסיבי (כלב >>> לא-נשיכה).
ההתניה המעכבת "מתחרה" בהתניה המעוררת על התגובה הנבחרת.
לאחר תהליך הכחדה מוצלח הגירוי המותנה כבר לא יגרום לתגובת הפחד. אך עם זאת, בתנאים מסוימים תגובת הפחד עלולה לחזור: בחלוף הזמן צפויה החלמה ספונטנית של תגובת הפחד, בייחוד אם לא נוצר מגע עם הגירוי המותנה מאז סיום הטיפול.
כמו כן הקונטקסט בו נעשה תהליך ההכחדה משפיע:
ההכחדה נוטה להיות ספציפית להקשר בו נערכה, ומחוצה לו תגובת הפחד עשויה להופיע שוב.
בנוסף לאלה, הופעה של הגירוי האברסיבי בלבד, או הופעה של הגירוי המותנה בקונטקסט מעורר חרדה אחר, עשויים גם הם לעורר את התניית הפחד מחדש (לעורר את הקישור: כלב >>> נשיכה). כך למשל, פחד מלדבר בפני קהל, שבעבר הוכחד, עשוי להופיע שוב לאחר חוויה של דחיה בסיטואציה חברתית שונה.
אנשים רבים הסובלים מהפרעות חרדה יתקשו להפיק תועלת מטיפול חשיפה. גורם משמעותי לקושי הוא כשל בלמידת עיכוב במהלך תהליך ההכחדה. לצורך הפקת תועלת מרבית מטיפול בחשיפה, יש לקחת בחשבון גם את הפרספקטיבה של למידת עיכוב, הנותנת מענה נגד תהליכים של החלמה ספונטנית ורכישה מחדש של תגובת הפחד.
מהן שתי הגישות המרכזיות לטיפול בחשיפה?
שני המודלים הפופולריים ביותר לטיפול בחשיפה הם המודל ההתנהגותי של הביטואציה והמודל הקוגניטיבי של הפרכת אמונות שליליות באמצעות ניסויים התנהגותיים.
טיפול בחשיפה בגישה של הביטואציה מסתמך על הפחתת הפחד לאורך נסיונות החשיפה (Exposure Trials). לפיכך בכל ניסיון חשיפה יש לשאוף לכך שהמטופל יחווה הפחתה של מידת הפחד.
טיפול בחשיפה בגישה הקוגניטיבית יכוון אל הפרכת אמונות שגויות דרך ניסויים התנהגותיים. הדגש כאן הוא על המפגש של המטופל עם הפערים בין אמונותיו לגבי הסיטואציה המפחידה והשלכותיה לבין ההתרחשויות בפועל.
עם זאת, מחקרים הראו כי מידת ההפחתה בפחד בניסיון חשיפה אינה מנבאת את עצמת הפחד בניסיון החשיפה שאחריו (גורמים אחרים שמשפיעים על מידת הפחד בניסיון העוקב הם תקופת הזמן שבין ניסיונות החשיפה, שינויים בקונטקסט החשיפה, התרחשותם של אירועים אברסיביים ולמידה מחדש של תגובת הפחד במרווח הזמן בין הנסיונות).
מודל של למידת עיכוב לוקח בחשבון כמה מן המרכיבים של המודל הקוגניטיבי לחשיפה, אך גם מוסיף עליהם. המודל יכוון ליצירה של קישורים חדשים שמשמעותם אי-הופעת הגירוי האברסיבי, ולהקלה בשליפה של אותם קישורים.
להלן מספר אסטרטגיות ויישומים קליניים הנובעים מתוך מודל של למידת עיכוב בחשיפה:
הפרת ציפיות בתהליך הכחדת פחד
על החשיפה להפר באופן המקסימלי את הציפיות השליליות של המטופל. אסטרטגיה זו מבוססת על הממצא לפיו פער בין הציפיות לתוצאות בפועל הוא קריטי ללמידה של ציפיות מעכבות חדשות, שיתחרו בציפיות הקודמות.
בפועל, החשיפה תתוכנן על פי השאלה – "מה המטופל צריך ללמוד?" (למשל שמפגש עם כלב אינו בהכרח מוביל לנשיכה).
בניגוד לגישה של הביטואציה, לפיה המטופל צריך להישאר בסיטואציה עד לקבלת הפחתה משמעותית של הפחד, בגישה של למידת עיכוב נשאף לכך שהמטופל יזהה בזמן החשיפה שציפיותיו אינן סבירות בעליל.
נוכל לעשות זאת בכך שנזכיר למטופל בזמן החשיפה את ציפיותיו לפני החשיפה ונבדוק עד כמה הוא מאמין שאלו יתממשו.
חשוב שהמטופל יזהה ויציין את הגירוי האברסיבי הבלתי-מותנה לו הוא מצפה בסיטואציה (נשיכה במפגש עם כלב) ושהציפיות שלו לא יסתכמו באופן שבו הוא צפוי להרגיש (פחד, מתח וכד'), אלא יתייחסו לתוצאות בפועל (למשל, להיפצע מנשיכה). כך למשל בחשיפה לסיטואציה חברתית, אדם שסובל מחרדה חברתית יצפה לחוויה של דחייה והשפלה.
לאחר כל ניסיון חשיפה נשאל את המטופל מה למד מכך שציפיותיו לא התממשו באירוע החשיפה, נבקש ממנו לזהות את הפער בין הציפיות הללו לבין ההתרחשות בפועל ונשאל עד כמה הוא הופתע מן התוצאות בפועל. יש להישמר מהתנהגויות בטחון שעשויות להסית את תשומת לבו של המטופל מזיהוי אי-התלות בין הגירוי המותנה (סיטואציה חברתית למשל) לגירוי הבלתי מותנה האברסיבי (דחיה חברתית).
בנוסף, מכיוון שאנחנו מעוניינים בפער משמעותי בין הציפיה להתממשות בפועל, יש לשקול אם כדאי להשתמש בהתערבויות קוגניטיביות המכוונות להפחתה של הציפיות השליליות טרום החשיפה. הפחתה של הערכת-היתר לסבירות התממשותן של הציפיות השליליות עלולה לפגום בלמידה המעכבת. בקביעת משך החשיפה יש להתחשב בזמן הדרוש למטופל ללמוד על הפער בין הציפיות להתממשות בפועל. מספר ניסיונות החשיפה נקבע לפי קצב ההפחתה באמונה בציפיות השליליות.
העמקת הכחדה
שילוב מספר גירויים שעברו הכחדה (בנפרד) בניסיונות חשיפה חדשים, או לחילופין שילוב גירוי שעבר הכחדה עם גירוי מותנה שטרם הוכחד.
אסטרטגיה זו מכוונת להפחתה בהחלמה ספונטנית של תגובת הפחד. חשוב לדאוג לכך שהגירויים המוצמדים בניסיון החשיפה ישמשו כמנבאים של אותו גירוי אברסיבי בלתי מותנה. דוגמא לשילוב כזה בטיפול בהפרעת פניקה ואגורפוביה: לאחר חשיפה אינטרוצפטיבית (חשיפה לסימנים גופניים של עוררות) באמצעות שתיית קפה או עליה במדרגות, וחשיפה (in-vivo) למקומות הומי אדם באמצעות ביקור בקניון, ניתן לעשות שילוב ביניהן לכדי חשיפה חדשה:
ביקור בקניון לאחר שתיית קפה וחווית עוררות פיזיולוגית כתוצאה מכך.
הכחדה מחוזקת
צימוד גירוי מותנה לגירוי האברסיבי הבלתי מותנה בתהליך ההכחדה לכדי חיזוק של הקישור ביניהם.
על פניו נשמע מנוגד לאינטואיציה, אך נמצא יעיל במספר מחקרים.
בתהליך ההכחדה אנחנו מעוניינים להחליש את הקישור בין הגירוי המותנה (למשל סיטואציה חברתית) לבין הגירוי האברסיבי הבלתי מותנה (דחיה חברתית), תוך כדי יצירת למידה חדשה מנוגדת.
עם זאת, במקרים רבים תגובת הפחד שהוכחדה בעבר שבה לאחר אירועים שליליים ובפרט לאחר אירוע בו הוצמד אותו גירוי מותנה, שעבר הכחדה, עם גירוי בלתי מותנה אברסיבי (למשל, הופעה מחדש של פחד בסיטואציות חברתיות לאחר חוויה של דחיה חברתית). נמצא כי הצמדת הגירוי המותנה לגירוי האברסיבי במהלך תהליך ההכחדה גורם להפחתה בחזרה של תגובת הפחד.
דוגמא לשימוש באסטרטגיה זו במקרה של טיפול בחרדה חברתית הוא שילוב תרגילי "תקיפת בושה" או הכללה של דחיה חברתית בחשיפה בדימיון ו- in-vivo.
דוגמא נוספת היא עוררות מכוונת של התקף חרדה בטיפול בהפרעת פניקה. העיקרון שמנחה את אסטרטגיה זו היא שמירה על אותו פער משמעותי בין הציפיות לבין ההתרחשות בפועל (מתוך הבנה שתפיסת הפער היא קריטית לשינוי). ניתן גם לשער כי הופעת הגירוי האברסיבי בקונטקסט הטיפולי של החשיפה, עשוי להביא לבדיקה מחדש של הציפיות לגבי ההשלכות של התממשותו. במילים אחרות, אסטרטגיה זו עשויה להביא ללמידה שהגירוי האברסיבי אינו כל כך נורא, ושניתן להתמודד איתו.
הסרת אותות והתנהגויות ביטחון
אותות והתנהגויות בטחון (כגון ליווי של אדם נוסף, תרופות, בקבוק מים, שימוש בטלפון נייד במצבים חברתיים וכד') מהווים גירויים מעכבים ומשמשים כמנבאים לאי-הופעה של הגירוי האברסיבי.
שימוש באותות והתנהגויות בטחון נמצא כלא יעיל לטווח ארוך, וברגע שהוא מופסק הפחד נוטה לחזור. קיומו של גירוי מעכב מחליש את הציפיה לגירוי האברסיבי הבלתי מותנה, ובשל כך גם מפחית את הפער בין הציפייה להתרחשויות בפועל, מה שעשוי לגרום לפגיעה בלמידת ההכחדה.
על כן יש לזהות את אותות והתנהגויות הבטחון ולהסירם במידת האפשר במהלך ניסיונות החשיפה.
במקרים בהם המטופל רואה בפחד עצמו כמנבא של השלכות שליליות (פחד מן הפחד), מטופלים עשויים לראות את ההפחתה של הפחד כסיגנל בטחון.
גיוון הגירויים וסדר הצגתם בחשיפה
אסטרטגיה לפיה הצגת הגירויים בחשיפה נעשית באופן רנדומלי, ולא באופן הדרגתי מן הקל לקשה.
ההמלצה היא להתחיל בגירוי הקל ביותר ומשם להמשיך באופן רנדומלי.
הרנדומליות תאפיין גם את בחירת משך החשיפה ועוצמתה. באופן זה מתקבלת עוררות פיזיולוגית מוגברת העמידה להביטואציה וגבוהה מזו המתקבלת בחשיפה היררכית, מה שעשוי ליצור אפקט ארוך טווח יותר של הכחדה.
ההתנהלות הרנדומלית תואמת יותר גם לסביבה הטבעית של האדם, ועבודה באופן הזה בחשיפות תביא לשליפה ויישום קלים יותר של הלמידה בסביבה הטבעית. למרות עקרון הרנדומליות, הגירויים המוצגים בחשיפה, משכה ועוצמתה נקבעים טרם החשיפה. כמובן שיש לקבל את הסכמת המטופל מראש על אופן התנהלות זה בעת החשיפות.
שימוש ברמזי שליפה
רמזי שליפה מחזקים את הקישור בין הגירוי המותנה לאי-הופעתו של הגירוי האברסיבי הבלתי מותנה.
זאת להבדיל מאותות בטחון המתקשרים באופן ישיר עם אי-הופעתו של הגירוי האברסיבי, ללא התייחסות לגירוי המותנה (ועל כן מונעים למידת הקישור: גירוי מותנה >>> אי-הופעה של גירוי אברסיבי).
בפועל מומלץ שהמטופל יחזיק עמו אמצעים שיזכירו לו את הקישור הנלמד (הרצוי), כל עוד שעזרים אלו אינם הופכים בעצמם לאותות בטחון.
ניתן לעשות שימוש בגומיה הכרוכה על פרק היד, כרטיס התמודדות עם מצבים מלחיצים או כל סימן אחר המתייחס לקישור החדש שנלמד (גירוי מותנה >>> לא-גירוי אברסיבי).
אסטרטגיה זו מיושמת בשלב העבודה על מניעת הישנות (Relapse Prevention), וההנחיה היא להיעזר בה באופן מתון.
לחילופין, ניתן להנחות את המטופל, לבצע חזרה מנטלית של חוויית ההכחדה בטיפול מיד לפני מפגש צפוי עם גירוי (מותנה) מאיים.
גיוון קונטקסט החשיפה
תגובת הפחד נוטה לשוב כאשר הגירוי המאיים מופיע בקונטקסט שונה מהקונטקסט בו נערך הטיפול באמצעות חשיפה.
המשמעות היא שיש לערוך חשיפות (אינטרוצפטיביות, בדמיון ו- inVivo) בסביבות והקשרים שונים (למשל כאשר המטופל לבדו; בסביבה לא מוכרת; בשעות שונות של היום וכו').
רה-קונסולידציה
מחקרים בתחום הקוגניציה הראו כי העלאה מחדש של זיכרונות קיימים, מביאה לגיבוש מחדש של אותם זיכרונות, חיזוקם ושימורם.
למעשה אותם זכרונות שבים ו-"נכתבים" בזיכרון ארוך הטווח. יחד עם זאת, בתהליך הכתיבה מחדש, נוצר חלון הזדמנויות לשינוי המידע הנכתב.
ההנחה היא כי הצגת הגירוי המותנה מביאה להעלאה של תכנים אסוציאטיביים, הנחות וציפיות, ביניהן גם הציפיה להופעת הגירוי האברסיבי הבלתי מותנה.
הצגה של מידע חדש בשלב זה (למשל אי-הופעת הגירוי האברסיבי) עשויה להחליש את הקישור האסוציאטיבי בין שני הגירויים, בכך שמפרה את הציפיה לגירוי האברסיבי ולמעשה משכתבת את המידע שאוחסן באופן כזה שיקשה בעתיד על הקישור הבעייתי לעלות.
לפיכך, הכחדה במהלך אותו חלון זמן של רה-קונסולידציה עשויה להחליש את התניית הפחד. קלינית ניתן ליישם הנחה זו בהצגת הגירוי המותנה זמן קצר (עד 30 דקות) לפני התחלת ניסיונות החשיפה החוזרים. עם זאת יש לציין כי לא קיימות עדיין מספיק עדויות מחקריות התומכות ביישום זה.
שיום רגשות במהלך החשיפה
שיום של רגש היא טכניקה שנמצאה מעצימה תהליכים של למידת עיכוב.
בנוסף, נמצא במספר מחקרים כי שיום רגשות (להבדיל משינוי הפרשנות בגישה הקוגניטיבית) במהלך חשיפה מביא לתוצאות טובות יותר לטווח הארוך.
חשיפה בדימיון לעומת חשיפה במציאות
מהי חשיפה בדימיון?
חשיפה מבוססת דמיון היא טכניקה מנטלית שנעשית במרחב הטיפולי ע"י המטופל ובשיתוף המטפל.
סשן חשיפה מבוססת דימויים כולל העלאת זיכרון שלילי בו מחזיק המטופל, עם תיאור מפורט שלו: פרטים אודות האדם עימו אנו מדברים, גוון קולו, הטון שלו, מילותיו, ההקשר בו מתרחש הזיכרון, מזג האוויר והתחושות והמחשבות הזכורות למטופל ממהלך האירוע.
המטרה הטיפולית היא להעלות זיכרון חושי מושלם של האירוע, שחזור מפורט ככל הניתן של האירוע מבחינת מה שקלט האדם באמצעות החושים.
מתן שם לתחושות (שיום), לרגשות ולדחפים שעלו במהלך האירוע הוא חלק משמעותי שמתקיים במהלך החשיפה הקלינית דרך דמיון, תוך בירור מעמיק של הרגשות שהתעוררו והסיבה להן.
דוגמא לטיפול בחשיפה בדמיון
על מנת להמחיש את הנעשה בטכניקת החשיפה, ניקח לדוגמה טיפול CBT עם מטופל, עם מחשבות טורדניות בעקבות עלבון שספג מאדם יקר:
המטפל יבקש מהמטופל להיזכר בסצנה הפוגענית ולשתפו בה בצורה מפורטת ככל שיכול.
בהמשך, המטפל ינחה את המטופל להשיב בפירוט מירבי, למשל, על השאלות הממוקדות הבאות:
היכן התקיימה השיחה?
מה בדיוק נאמר בה?
כיצד נאמרו הדברים?
מה הרגיש המטופל?
מה הוא אמר?
מה רצה להגיד ובחר שלא?
מה רצה לעשות?
הדיון בזיכרון אמור לסייע למטופל לעבד אותו בצורה מיטבית וכך להפחית מעוצמת הסבל שגורם למטופל.
טיפול בחשיפה ממושכת, שמהווה גרסה טיפולית לטיפול בחשיפה בטראומה, המטופל נשאר במצב החשיפתי, כלומר במצב העלאת הזיכרון, עד שתחושת אי הנוחות מתפוגגת, עד שהמתח האופף את הזיכרון יורד משמעותית. לרוב, בתחילת העלאת הזיכרון נותן המטופל ציון מ-1-10 למידה בה הזיכרון מעורר בו אי נוחות, כאשר המטרה היא שבסיום הליך החשיפה הממושכת- הציון ירד לחצי מהציון ההתחלתי.
מהי המטרה הטיפולית?
מטרת הטכניקה של חשיפה בדימיון היא להתמודד עם זיכרונות שליליים וכואבים עימם מתמודד המטופל, אשר גורמים לו לסבל.
זיכרונות קשים נוטים לעלות שוב ושוב, לגרום לאדם לנבור ולהתעמק בהם ובכך להגביר את הסבל שלו מאירוע ששייך לעברו, ושנבירה בו לא תניב תועלת משום סוג.
הטכניקה, אשר חושפת את האדם לזיכרון הקשה בקונטקסט נוח, בטוח ומקבל, יכולה להפוך את הזיכרון לפחות כואב, ובכך להפחית את הצורך שחש האדם לנבור בו. כשהאדם לא עוזב את הזיכרון לאורך זמן, מעבד אותו ומדבר עליו במרחב נוח כדוגמת המרחב הטיפולי, עוצמת הזיכרון פוחתת אט אט, וכך גם מידת השליליות שמיוחסת אליו.
הרגשות השליליים, שנוטים לפרוץ לתודעת המטופל, הופכים שליליים ועוצמתיים פחות ובכך מקלים על האדם במידה ויבחר לנטוש אותם בפעם הבאה שיצוצו במחשבותיו.
כתיבה:
עומר אנדר, MA,
פסיכולוג בהתמחות קלינית,
בוגר תכנית ללימודי CBT
מקורות:
צדיק, י. (2011). מי מתאים (או לא מתאים) לטיפול בחשיפה. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2580
Craske M.G. et al. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behavior Research and Therapy 46, 5-27
Craske M.G. et al. (2014). Maximizing exposure theapy: An inhibitory learning approach. Behavior Research and Therapy 58, 10-23.