מכון טמיר לפסיכותרפיה
אני והמטופל הקשה של גלן גבארד
עד לפני מספר שנים האמנתי, בכנות מלאה, כי כל מטופל שישקיע זמן, נכונות ואנרגיה על מנת להניע שינוי פסיכולוגי, יוכל להשתנות בעזרת המטפל המתאים, ניסיונו והכלים העומדים לרשותו.
המציאות טפחה על פניי...
עם מטופלים ממש קשים התאמצתי ככל יכולתי - הודרכתי, חשבתי, קראתי, התייעצתי, עבדתי בפרך בשביל להבין - אבל מצאתי את עצמי ניצב מול שוקת שבורה.
ההתקדמות עם הקשים באמת מיאנה להגיע.
קשה לי להיכשל, אבל אני עקשן כפרד ולכן יצאתי, ועודני יוצא מעת לעת, למסעות בדיקה לגבי מה עובד בפסיכותרפיה, עבור מי ומתי.
כך, מצאתי את עצמי נווד בין תיאוריות ומודלים טיפוליים, מתוודע כמעט בכל שנה להבנה כמה מעט ידעתי בשנה שעברה ומבין בשנה הבאה בדיוק אותו דבר על השנה החולפת.
בהרצאה מרתקת בניו יורק (2018) שנשא פרופ׳ גלן גבארד, פסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי אמריקאי, מציין גבארד 8 גורמים שמגדירים מטופלים קשים.
אני ממליץ להאזין / לצפות
בהרצאה מאירת העיניים:
לקחתי את הקריטריונים שציין גבארד והתייחסתי אליהם מתוך עולמי האינטגרטיבי כמטפל וכמטופל.
גבארד מביא את העמדה הפסיכואנילטיית, שהיא כאמור חלקית בעיניי.
הוא מביא הגדרה יפה של פסיכונאליטיקאי:
״אדם שמעמיד פנים שאינו יודע הכל...״.
גם אם בחיוך, הוא ממש צודק.
מבחינתי לא ניתן לנכס למטופל הגדרה של ״לא טריטבילי״ (לא בר-טיפול) מבלי לקחת בחשבון את עמדת המטפל.
ואכן, גבארד רואה כיום את ״המטופל הרגיל״ כ״מטופל קשה״, ואת ״המטופל הקשה״ כתוצר של היבטים אינטר-סובייקטיביים, בהם מעורב המטפל, במודע ושלא במודע.
לשמחת כולנו, הגישה ההתייחסותית (זו המורחבת,שמבחינתי כוללת גם את ביון, סאליבן, סימינגטון ואחרים) פיתחה דרך צנועה להנגיש את הפסיכואנליזה והטיפול הפסיכודינמי.
יתירה מכך, במודע או לא, הפרקטיקה של כל האנליטיקאים והמטפלים הדינמיים שאני מכיר מושפעים מהרעיונות ההתייחסותיים.
למטופל אין מה להגיד
יש מטופלים ששותקים ויש שתיקות שאינן מובילות לדבר.
מטופלים אחרים מדברים המון, ממסכים ואינם אומרים כלום.
לבסוף, יש כאלה שאומרים דברי טעם, אך מאביסים את המטפל בתכנים שנוח לו לשמוע.
בערך מוחלט, קשה לטפל גם ב״מטופל השותק״, גם ב״מטופל המלהג״ וגם ב״מטופל המרצה״, אבל כדי לקדם את התהליך, כל אחד מהם דורש קו התערבות שונה.
המטופל השותק
מרבית המטופלים השותקים מתקשים לשחק (Play), או שאינם נכונים לשחק.
ואכן, מטופלים רבים נושרים מטיפול דינמי ואל הטיפול הבא הם מגיעים עם המשאלה ״שהמטפל לא רק יישב שם ויקשיב״.
כך, המטפל שעובד עם מטופל סכיזואידי, אוטיסטי, אנטיסוציאלי, או פשוט מתבגר, יכול להוביל את הפגישה באמצעות העברת ידע, הפעלה, אבוקציה ושאלות פתוחות.
גבארד עצמו מצטט את הדלאי למה:
״אם אתה מעוניין בחיי נצח, תהיה מורה״.
מתן מידע למטופל, שמוכר כיום כפסיכו-חינוך, או פסיכואדוקציה, עשוי להיות יעיל מאוד, אלא שהתנאי ההכרחי ליעילות הוא שיש נוכחות של קהל משתתף.
מטפל שמוצא את עצמו נואם, מלמד, או מטיף, לא מקדם שום דבר.
גם להפנמה של ידע דקלרטיבי נדרשת, לדברי ביון, למידה שכוללת התנסות.
המטופל המלהג
הגנה מוכרת אצל מטופלים קשים מתבטאת במכניזם של ייצור מלל שאין בו נקודות חיבור לממשק בינאישי.
בניגוד לאסוציאציות חופשיות, מדובר כאן ביצירת קרום שפתי מגונן.
הרבה נאמר ולא נאמר דבר.
״המטופל המלהג״ משתף ברצף עלילתי שלמטפל קשה לעיתים לעקוב אחריו.
המטופל יוקיר תודה על ההקלה הרגשית, אך יעילותה הנפשית מקבילה להנאה של שחרור אנאלי - היא יעילה רק עד להצטברות המכסה הבאה.
מטפלים בתחילת דרכם נוטים לראות את שטף הטקסט כדרך אותנטית ליצירת קשר ולעבודה, אולם מתן דרור-יתר לדיבור לא מבוקר מקדם דווקא תהליך הפוך.
כאשר הליהוג נגרר מהפגישות הראשונות אל תוך הטיפול, הוא מסכן את קיומו.
מניסיוני, אלה מטופלים שנוטים לחתוך את התהליך ללא פרידה ובמקרים מסוימים אף יבצעו גוסטינג בטיפול.
אחת הדרכים לראות את ״הגנת הליהוג״ אצל המטופל הקשה היא לעצור ולהתעכב על נקודה כואבת שהוא מתאר בריחוק.
לרוב יתעורר מייד מגע רגשי, לעיתים בדמעות.
מה שהיה מלל דו-ממדי עובר טרנספורציה לחומר בתלת-ממד.
למעשה, המטופל מצפה לפגוש את עמדת המטפל.
זוהי הכרה הכרחית לקיומו של קשר, לא רק קשר טיפולי.
המטופל המרצה (Pleaser)
לא כל מטפל יסכים שלמטופל המרצה יש מקום בקטגוריה של ״מטופלים קשים״.
הוא הרי זורם ועושה כל שביכולתו כדי להיות מטופל קל, או לפחות טוב.
הריצוי מתבטא בהתנגדות סבאטילית לרגשות שליליים, ייאוש וכאב נפשי, אולם עיקר השפעתו מתבטאת בהימנעות קפדנית ואינטנסיבית מהבטים רגשיים שליליים ביחסי ההעברה, בדיוק אלה אותם הוא אמור לעבד בטיפול.
עבורי מדובר בקושי מאתגר למדי.
אחרי הכל, מה רע במטופל חביב, מפרגן ומוקיר תודה?
המטופל המרצה, בניגוד למלהג, לא ייעלם.
הסופר-אגו לא מאפשר לו.
אבל הוא ייטה לסיים את הטיפול בלי תהליך פרידה משמעותי.
לעיתים גם יוסיף ״נדוניה״, חבר/ה שיתקשר לבקש טיפול, מצויד בהמלצה חמה מהמטופל.
הפניה כזו אינה מחמאה, היא ביטוי של הנצחת הריצוי ותו לא.
המטופל מבטל את מאמצי המטפל לעזור לו
מטפלים זקוקים לחיזוקי המטופל כדי לעבוד עבורו קשה יותר.
אנחנו לא במקצוע הזה בשביל הכסף, אולי גם לא עבור החיזוקים.
אבל ברור כי מטופל ש״מעניש״ את המטפל, סונט בו ומחפש אותו בכל פינה אינו מטופל קל (וגם לא נעים).
הביטויים הפחות קשים יותר של ״המטופל המבטל״ הם במתן תשבוחות בחדר למטפלים מיתולוגיים קודמים שהיו לו, לא כדי לתאר מה שהשיג בעבודה משותפת, אלא כדי לצמצם את חשיבות המטפל הנוכחי.
כאשר יתחיל במקביל תטיפול תרופתי, ישתף ש״התרופות מתחילות להשפיע״ ו״הכל כימיה במוח״.
מול מתן פרשנות המטפל הוא יגיב ב״אני אחשוב על זה״.
ברמות היותר מאתגרות יגלה המטופל עוינות, קינאה וצרות עין במטפל, כחלק מהעברה שלילית.
פרדקוס הקבלה
המטפל עומד מול מה שמתאר הפסיכואנליטיקאי לורנס פרידמן כפרדוקס של קבלה:
מצד אחד, על המטפל לקבל את המטופל בתנאיו שלו.
מצד שני, כדי לחתור לשינוי, תנאים אלו לא לא יכולים להתקבל באופן מלא ע״י המטפל.
נדרשת כאן ראייה דיאלקטית -
אם המטפל אינו מקבל את המטופל לפי התנאים שהציב, הוא מבקש ממנו בעצם להיות בן אדם אחר.
למטופל אין עניין לשנות שום דבר
כולנו רוצים לשנות משהו, אבלל גם אמביוולנטים כלפי אותו שינוי מיוחל.
התשובה לשאלה ״מה צריך לעשות?״ יכולה להגיע דרך הגיון בריא, טיפים ועצות של חברים, אפליקציות טיפוליות וסרטונים לעזרה עצמית: להיפרד, להיגמל, להתחיל, להפסיק, להחליט, להעז, להתאפק, ללמוד איך, להיחשף בפני, ללמוד לקח, הכל ידוע (והרשות נתונה) לא צריך טיפול פסיכולוגי בשביל זה.
המטופל הקשה בא ללמוד ״איך להאמין שאני יכול ורוצה לשנות״, שאלה שתישאר לעולם פתוחה מול האובדן של ״מה היה יכול להיות אילו הייתי דבק בקיים״.
גם כאשר מתגבשת בפנינו אמת רגשית, שנולדה בתהליך הטיפולי, גם ברגעים בהם מתהווה תובנה שבכוחה לשנות חיים, פועלים בנו כוחות פנימיים רבי-עוצמה שחותרים להשבת ההומואסטזיס (בדמות הסימפטום).
סקרתי לאחרונה הרצאה מרתקת של פרופ׳ קריסטין פורדון, מומחית ל-OCD, שתרה אחר מקורות העקשנות של הטקס הכפייתי.
מטפלי CBT לומדים שמטרת הטקס היא להרגיע חרדות אובססיביות,אבל פרודון זיהתה גורמים נוספים שמנציחים קומפולסיות, למשל אשמה מוסרית כלפי קרובים, סוגיות של משמעות בחיים ועוד. אם לא נכיר את האיזורים העלומים של המוטיבציה להנצחת הפסיכופתולוגיה, לא נוכל להוביל לשינוי, כי לרוב גם המטופל אינו מודע אליהם.
אתגר המוטיבציה לשינוי בולט בסיטואציות של התמכרויות, מערכת יחסים זוגית מתעללת, הגנות אופי נוקשות וצורך כפייתי בשחזור ובתיקון.
אחרי הכל, האגורפוב מצא מקום בטוח, החרד מאמין שדאגותיו מכסות את כל טווח האסונות האפשרי, הבורדרליני רואה דוגריות כערך וההיסטרי ניזון רגשית מנוכחותו הדרמטית.
המטופל אינו משתף פעולה עם המטפל בפיתוח הברית הטיפולית
בכל גישה טיפולית, אפילו בטיפול התנהגותי קצרצר, מהווה הברית הטיפולית תנאי הכרחי לשינוי.
בנוסף, מציין גבארד, מחקרים מלמדים אותנו כי ברית טיפולית היא המשתנה המנבא הטוב ביותר לחיזוי טיפול מוצלח.
המטופל מבקר את המטפל בלי הפסקה
בדומה ל״מטופל המבטל״, צבועה ההעברה של ״המטופל הביקורתי״ בכעס וזעם אצור כלפי המטפל.
גבארד ואוגדן מדברים על הציפיות המתעוררות ביחסי ההעברה כגורם משפיע ביותר ביצירת התנגדות בטיפול.
הכמיהה למימוש פנטזיית הזהב עם המטפל(Sidney Smith, 1977) - הכלה וקבלה לא תנאי - מתועדפת אצל המטופל על פני הבנה וצמיחה בטיפול.
המטופל הקשה אינו מקבל את ״המטפל הטוב דיו״. הוא מפנטז על הורה מושלם שאינו קיים.
מטופלים קשים, בעיקר המתמודדים עם הפרעות אישיות מסוימות, מזהים במדויק את נקודות החולשה של המטפל.
הם ניחנו באמפתיה יוצאת דופן שמקנה להם יכולת למצוא את הסדקים.
ומי שמחפש איזורים פגיעים בקשר הטיפולי ימצא אותם שוב ושוב.
המטופל דורש תוצאות מהירות
זוהי רוח התקופה.
גבארד מתייחס למטופלים מעמק הסיליקון, שדורשים שינוי ומהר.
ננסי מקוויליאמס משווה ציפייה שכיחה זו למוסכמות העולם הרפואי.
היא שואלת רטורית:
האא ניתן לדמיין מצב בו חולה יתחיל טיפול אצל רופא מומחה וידרוש שינוי בפגישה אחת?
האם אורטופד מסוגל לרפא תוך תקופה קצרה עקמת, מחלה שהתפתחה והחריפה לאורך חיים שלמים?
גם פסיכולוג קליני, מוכשר ומחונן ככל שיהיה, לא יצליח להחליף הגנות אופי או לשנות מבנה אישיותי במספר מפגשים מצומצם.
מצד שני, מטפלים דינמיים בני-זמננו חייבים להיות ערים למתחרים העיקריים סביבם:
צא׳ט-בוטים ואפליקציות טיפוליות, תרופות פסיכיאטריות עם פחות תופעות לוואי, מאמנים אישיים שעובדים לעומק על סוגיות פסיכולוגיות ומטפלים אלטרנטיביים שמשלבים גוף ונפש.
גבארד, וויאלאמס ואחרים ממתיקים את משקל הבשורה, אבל המציאות היא שציפיות המטופלים של שנות ה-20 במאה הנוכחית גבוהות יותר ממטופלי המאה הקודמת.
היאחזות מופרזת בעבר והימנעות ממאמצי הסתגלות עלולים להפוך את ההגדרה, מ״מטופלים קשים״ ל״מטפלים קשים״.
המטופל מאחר כרונית ו/או מבטל פגישות
כאן, המטופל מוותר על הזמן שלו, זמן הטיפול שנועד עבורו.
תמיד יש סיבות והסברים, מבחינתי הם תמיד אמיתיים, אבל במבחן התוצאה המטופל לא נמצא בחדר בדקות או בשעות היעדרותו.
אני חושב שהאמביוונלציה של מטופלים קשים אינה נרגעת לאחר ביסוס הקשר.
במקום שקט יש דריכות.
האמביוונלציה נמצאת שם תמיד ונטענת מחדש בזמנים יותר מאתגרים, כמו פגישה משעממת, רגרסיה מליגנית, טעות של המטפל שסודקת את ה-Setting או כשל אמפתי.
קיימת פה ציפייה שהמטפל יידע לקרוא ולפענח טקסט פנימי לא נגיש בעולמו של המטופל.
מבחינת המטפל, הנגישות קיימת בעיקר דרך השערות שהוא פוגש ברוורי או בחלימה, אבל גם כאשר הוא מכיל ונותן בקול מילים לאותה שפה מוצפנת, תגובה חיובית של המטופל אינה מובטחת מראש.
המטופל ״משתלט״ על המטפל באמצעות הזדהות השלכתית
מטפלים קולטים לפעמים, בעיקר בתהליכי הדרכה, שהם לכודים בעצם בתוך עמדה נפשית מצומצמת, בתוך מצב מנטלי המאפשר פרפסקטיבה מוגבלת למדי כלפי מטופל.
לפי גישת יחסי אובייקט, זוהי תקיעות של שניים, בה לפותים יחד המטפל והמטופל בסבך הגנה בין-אישית שנקראת הזדהות השלכתית.
המטפל שידיו כפותות בה״ה אינו רואה דבר מעבר להישאבות התפקידית אליה נכנס יחד עם המטופל.
למשל, במצב בו המטופל הוא קורבן אמיתי של נסיבות או אנשים מסוימים, יתקשה המטפל לעמוד על החלקים התוקפניים שלו. בפסיכודינמיקה כזו עלול המטפל לשתף פעולה עם היבטים מושתקים בטיפול, כאשר האיום הלא מדובר הוא הפיכתו בתפיסת המטופל לאוביקט מקרבן.
גישות טיפול דינמיות חדשניות, כמו EDT ו-AEDP, אשר צמחו על ברכיהן של שיטות טיפול פסיכודינמי קצר מועד (כמו של דיויד מלאן או חביב דבנלו), חותרות לזהות, לאתגר ולהתיר נקודות מגע שנסתמו ביחסים הטיפוליים.
מורכב אך אפשרי.
מקורות:
Gabbard, G. O. (1996). Love and Hate in the Analytic Setting. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Friedman, L. (1988). The Anatomy of Psychotherapy (1st ed.). Routledge. https://doi.org/10.4324/9780203778326
Ogden, T. H., & Gabbard, G. O. (2010). The Lure of the Symptom in Psychoanalytic Treatment. Journal of the American Psychoanalytic Association, 58(3), 533–544. https://doi.org/10.1177/0003065110376080
Smith, S. (1977). The golden fantasy: A regressive reaction to separation anxiety. The International Journal of Psychoanalysis, 58(3), 311–324.
