תקיעות בטיפול פסיכולוגי | המלצות וכיווני חשיבה לקלינאים

איך מתמודדים עם טיפול פסיכולוגי תקוע?

כל קלינאי מנוסה, הגון וכן, יודה כי מצבים של תקיעות בטיפול נפשי מוכרים לו היטב כחלק אינטגרלי מהפרקטיקה הקלינית.

למעשה, מצבי תקיעות (impasse) מופיעים גם בטיפולים המוצלחים והעשירים ביותר.

הנכונות של מטפלים להכיר בקיומה של תקיעות בטיפול אינה ביטוי של כניעה. אדרבא, היא מסמנת מושקעות של מטפלים במטופלים, שכן הם אמיצים דיים להודות שקשה מדי לבד ושהם זקוקים להדרכה קלינית או לקבוצת עמיתים, כדי לאפיין במדויק את המצב ולגייס דרכים יצירתיות להתקדם מתוכו. 

ועם זאת, זה קשה:

אחרי שהמטפל והמטופל נפגשים לאורך תקופה ממושכת, לאחר שהושגה התקדמות מסוימת והתבסס קשר טיפולי בין-סובייקטיבי יקר ערך, מופיעה נקודה בזמן בה מטשטשות המטרות והתובנות, בה מתפתחת תעיה חזרתית, עד למצב בו השביל המפותל של הטיפול לוטה בערפל נרטיבי סמיך.

שנשתוק על זה ביחד?

חוסר אונים של מטפלים מול תקיעות בטיפול הוא אחת הסיבות השכיחות לביקורת הציבורית כלפי הגישה הפסיכודינמית במאה הנוכחית.

בניגוד לטענה המוכרת, ״המטופלים של ימינו״ אינם מחפשים בהכרח טיפולים קצרים או פתרונות מהירים.

הם רוצים לזוז, להשתנות, לחוות תנועה.

הם חוששים להיתקע וכפי שנראה תיכף, הם צודקים ב-100%.

תקיעות טיפולית עלולה להעמיד מטפלים, ותיקים וצעירים כאחד, בפני ספקות לגבי מידת הפוטנטיות המקצועית ולאתגר את תפיסתם באשר למסוגלות להמשיך ולעזור למטופל להתקדם בטיפול.  

הספקות הללו, כאשר הם מושתקים בחדר, מעצימים את חוסר הוודאות של המטופל, מציתים תגובות של חרדת פרידה, מעוררים פחד מפגיעותו של המטפל (ומתגובתו אליה) וחשש מובן לאבד את השיפור הנפשי שהשיג בעמל רב עד כה.

תגובות המטופלים לתקיעות בלתי מדוברת מופיעות על ספקטרום, בתלות במבנה האישיות הספציפי של כל מטופל (למשל, אכזבה, כעס, נסיגה, רגרסיה, דיכאון או ריצוי המטפל), אך המשותף לכולן הוא קושי לשקול את הלך הדברים בענייניות ולקבל החלטה באשר להמשך הטיפול.

בהיעדר שיח גלוי ואמיץ, עלולים שני הצדדים לבסס ברית לא מדוברת של שתיקה, בעלת תוקף אד הוק, בה מוסכם בין הצדדים כי הושגו עד כה תוצאות פסיכותרפויטיות טובות, אך עתיד הטיפול, מטרותיו וכיוונו אינם ברי שיח. 

הסממנים לברית השתיקה בין המטפל למטופל מתבטאים בכמה היבטים, למשל:

• מעבר קבוע לעיסוק בתכנים מחיי המטופל במהלך השבוע שחלף בין הפגישה הקודמת לנוכחית (״ספר מה עבר עליך השבוע...״)

• התמקדות והתעניינות של המטופל בכלים טיפוליים מגישות קליניות אחרות, במקום לדון בתסכול הקיים בקשר.

• ׳צומת הכסף׳: מטופלים מבקשים לצמצם את תדירות המפגשים ל״פעם בשבועיים״, במקום פעם בשבוע, באמתלה של תעדוף כלכלי.

• דרמות ישנות או חדשות מתעוררות לחיים, מאמץ לא מודע, ולרוב גם לא מוצלח, לחלץ את הדיאדה הטיפולית ממשבר התקיעות.

לצערנו, במקרים רבים התוצאה אינה מתמצה בשינוי ובהחלצות משותפת מתוך התקיעות במסגרת התהליך הטיפולי עצמו.

מטופלים רבים מדי מסיימים את הטיפול הדינמי בחווית התפוררות ודעיכה*.

מרביתם לא ייעזרו יותר בטיפול דינמי, אחרים ייפנו לטיפולים פסיכולוגיים המבוססים על פרוטוקולים מונחי ראיות, ויש מי שיבחרו להבא בתהליכי אימון ממוקדים (Coaching) או במענים רוחניים אלטרנטיביים.

כפסיכולוגים ומטפלים, אנחנו שומעים בדיעבד את רגשות האכזבה של מטופלים שעברו תהליך כזה בטיפול פסיכודינמי, שהסתיים לאחר תקיעות בביצה לא מעובדת, מצב בעייתי שניתן בהחלט למנוע.

*במקרים פחות שכיחים מתרחשת פרידה פתאומית טראומטית, פועל יוצא של ברית השתיקה - היחסים נשברים לבסוף בטריקת דלת ואפילו בהיעלמות מלאה.

***

הקדשנו מאמרים נפרדים באתר מכון טמיר לגבי השאלה מתי וכיצד לסיים טיפול פסיכולוגי, ולגבי תוקפנות בטיפול נפשי. 

במאמר הנוכחי נצא מנקודת ההנחה כי הטיפול עובד ולכן המשכו  ולא סיומו, ישרת את טובת המטופל. 

אציע (איתן טמיר) 3 כיוונים להתערבויות טיפוליות אפשריות שבכוחן לסייע למטפלים לצאת מהתקיעות.

את החלק השני ממשיכה דנה פיינר, MSW,  מטפלת במכון, והוא מוסיף הרבה ומחדד.

אז קדימה,  איך מתמודדים עם תקיעות בתהליך הטיפולי?

עבודה עם ״הכאן ועכשיו״

עבודה תהליכית עם ההתרחשויות הבין-אישיות בחדר, בין מטפל למטופל בזמן אמת, היא כנראה האמצעי החזק, היעיל והחריף ביותר ליציאה מתקיעות בטיפול ולהתקדמות טיפולית בכלל.

שורשיה של העבודה הקלינית עם הכאן ועכשיו מצויים בגישת הגשטלט שפיתח פריץ פרלס, בטכניקת הפסיכודרמה של יעקב מורנו, בטיפול קבוצתי דינמי (בעיקר קבוצות T, שפרחו לעשור או שניים מתוך מסורת טוויסטוק באנגליה) ובגישות עכשוויות בטיפול דינמי קצר מועד.

מטפל שמכוון את הזרקור אל ה״כאן ועכשיו״ עשוי להתייחס להיבטים שקשורים ליחסים הפסיכולוגיים בין המטפל למטופל, אבל לא רק אליהם.

למשל, הוא עשוי לאתגר רגעים בהם המטופל ״מתעופף״ ומאבד את קו המחשבה ולברר להיכן פנתה מחשבתו.

יש יתרון בהכנת ״מארב מתוכנן״ לאותם רגעים דיסוציאטיביים, אותן שניות בהן המטפל חש כאילו המטופל מתבונן דרכו, לתוכו, ולא כלפיו. 

דוגמא נוספת:

המטפל היצירתי יכול לעמוד עם המטופל על פשרן של התנהגויות כרוניות שמאפיינות אותו ביחסים הטיפוליים, למשל, מדוע המטופל נוהג לאחר בקביעות ומה ניתן להבין על סיבת האיחור? 

״על מה אנחנו לא מדברים?״

מטפל שמרגיש את התקיעות עשוי לשאול שאלות מעוררות, קצת נועזות, כמו: 

״על מה אתה נמנע לדבר כאן?״.

הרציונל הטיפולי הוא שלעיתים נובעת התקיעות מתוך התלבטות של המטופל, שמתקשה להחליט האם לשתף את המטפל בתוכן שנחווה עבורו קשה ואישי.

באופן מפתיע, מחקרים שמבוססים על דיווחי מטופלים, מלמדים כי רבים מהם מסתירים חלקים עמוסים וחשובים ונמנעים משיתוף המטפל בהיבטים ספציפיים בחייהם, בעיקר אלה הקריטיים להתקדמות, בעיקר אלה שמעוררים בושה, חרדה, כאב נפשי ואשמה. 

יאלום - ״על מה תתחרט שלא דיברנו בעוד שעתיים?״

ארווין יאלום, פרופסור אמריטוס לפסיכיאטריה באוניברסיטת סטאנפורד, אינו רק סופר ומומחה מוביל בטיפול קבוצתי.

מתוך עושר הידע של יאלום כתיאורטיקן בטיפול הפסיכותרפי בגישה האקזיסטנציאליסטית, הוא פיתח ביסודיות את הטכניקה היישומית של ה״כאן ועכשיו״ והפיק כמה שאלות זהב שחשוב להכיר.  

למשל, יאלום נהג לשאול מטופלים במצבי תקיעות, שאלה ברוח זו: 

״עזוב עכשיו, בוא נניח שהפגישה הסתיימה וחלפו שעתיים-שלוש. נסה לחשוב על תוכן שתתחרט שלא הבאת למפגש...״ 

השאלה הזו נשמעת הפוכה ל״כאן ועכשיו״, היא הרי מתייחסת למצב תודעתי עתידי, אולם המעבר הקוגניטיבי לעתיד רק משרת את יאלום כאמצעי לחילוץ המטופל מהעמדה התקועה, ברגע הנוכחי, שיגורו לעתיד הקרוב והשבתו נכון, זמין ומגויס יותר. 

העלאת שאלות אבוקטיביות

לינהן

מרשה לינהן, מפתחת שיטת הטיפול הדיאלקטי התנהגותי (DBT), ניסחה אסטרטגיה דיאלקטית ייחודית שמעמידה את המטופל בפני התערבות מפתיעה: Irreverence.

למשל, אם מטופל נתקע וחוזר פעם אחר פעם על כוונתו לפגוע בעצמו, לינהן תשתמש בסגנון irreverence באמצעות התייחסות כזו:

״סיכמנו שלא תפרוש מהטיפול...״

התערבות כזו עלולה להישמע מזלזלת, ובצדק.

היא באמת ההיפוך הדיאלקטי המוחלט של תיקוף (ולידציה), אלא שיש מאחוריה שיקול דעת קליני מבוסס -

לינהן מתערבת בחוסר כבוד כדי לערער את שיווי המשקל החזרתי של המטופל ומאלצת אותו מיידית לעבור ל׳חשיבה קורטיקלית׳, שקולה, מפותחת ורציונלית.

פרנקל

גם ויקטור פרנקל, מפתח שיטת הלוגותרפיה, נקט בהתערבויות דומות, בעלות משמעות פרדוקסלית.

במסגרת כתיבתו בגישת הטיפול האקזיסטנציאליסטית, חתר פרנקל לצאת מתקיעות דרך אתגור אינטלקטואלי של המטופל בחיפוש אחר משמעות ופשר לבחירתו להתאבד.

וויט ואפסטון

בסרטי קולנוע רבים מובאות התערבויות אבוקטיביות מגוונות, שמתבססות על ראיה תיאורטית שונה וכיוון דומה.

למשל,  בסרטו של ג׳מי ליוון, דון חואן דה מרקו (1994), מנסה פסיכולוג בעל אומץ נדיר (מרלון ברנדו) להניא אדם אובדני ודלוזיוני, שמאיים לקפוץ מגג בניין (ג׳וני דפ). אלא שבמקום להפציר בו, המטפל  מטפס על סולם ופותח בשיחה אישית ועמוקה במסגרתה הוא צולל בחדווה לתוך סיפורו של המתמודד, שמשוכנע שהוא לא אחר מדון חואן דה מרקו, המאהב הלטיני האגדי. 

התמקמות המטפל נמצאת בהלימה עם עקרונותיה של שיטת הטיפול הנראטיבית, אותה פיתחו דיויד וייט ומייקל אפסטון, שני פסיכולוגים אוסטרלים שפעלו וכתבו במקביל לצמיחתה התיאורטית של הפסיכולוגיה ההתייחסותית.

הגישה הנרטיבית, כפי שלמדתי אותה, חותרת באופן אובייקטיבי ורדיקלי לגמרי לעבר אמת סובייקטיבית לחלוטין.

התיאוריה בבסיס הגישה מוגדרת פוסט-מבנית. 

במלים אחרות, היא לא מחויבת לשום סיפור היסטורי, אפילו לא לסיפור שהפסיכולוגיה מספרת לעצמה.

כוחה של הגישה הנרטיבית באנרכיזם התפיסתי שלה, אך שם גם חולשתה.

האם במצבי תקיעות מצליח המטפל להתבונן בחיי המטופל מבלי שתעמוד לרשותו האפשרות להישען על המעקה התיאורטי המציל?

רעוע,  גם לחובבי אקסטרים. 

ההכרה במוות ובארעיות

הסיפורת עמוסה ברומנים וסיפורים קצרים נפלאים בהם מגייסים המסייעים אמירות אבוקטיביות ופרובוקטיביות כדי לחולל שינוי בראיית העולם.

באחד הספרים המוכרים של פאולו קואלו, ״ורוניקה מחליטה למות״,  מגיעה צעירה סלובנית למסקנה שאין טעם לחייה. היא מתאשפזת בבית חולים לבריאות הנפש ושם פוגשת גישה ייחודית ומקורית לעזרה נפשית: המטפל שלה, ד״ר איגור, משכנע אותה בעקשנות כי נותר לה רק שבוע אחד לחיות. היא למעשה גוססת. באופן מפתיע, הידיעה הקשה מעוררת בורוניקה את ההיפך המוחלט מייאוש. היא מתאהבת מחדש בחיים ונאחזת בחיוביות בכל רגע, היא יוצרת יחסים חדשים, מתחברת לאותנטיות שלה וחווה התנסויות רגשיות רבות משמעות. כל אלו התאפשרו לה היוודע לה דבר המניפולציה של הרופא.

סופרי פיקשן יש טווח רעיונות אינסופי.

אצל פסיכולוגים ופסיכותרפיסטים יש מגבלות אתיות ומקצועיות שאין לחצותן (למשל להגיד למטופלת שמותה מתקרב), אב בכל אופן מרתק לקרוא על אופני החשיבה היצירתיים המוצעים בין הדפים.

הגדרה מחודשת של המטרות הטיפוליות

תקיעות בטיפול פסיכולוגי היא גם הזדמנות.

תקיעות היא צומת שמאפשר לשאול שאלות ולהעריך מחדש את האתגרים הטיפוליים, את נקודות הציון שסומנו עד כה בטיפול  ואת היעדים החדשים, במידה והם קיימים.

הגדרת קריטריונים להצלחת הטיפול אינה מנוסחת דיה בעולם המקצועי הפסיכואנליטי. גם כאשר מוגדרים קריטריונים, הם עמומים מדי ותלויי תיאוריה. 

המטפל בגישה הפסיכודינמית אינו רוכש במהלך הכשרתו הקלינית את הכלים המספקים להתמודד עם תקיעות ולא מתפתחת בו אינטואציה מקצועית בטוחה דיה של תחושת סיום.

ניתן לומר שמטפלים דינמיים נאלצים להמציא את ההחלטה לגבי המשך או סיום כל פעם מחדש, לפי המקרה הטיפולי הספציפי.

מה שמעמיס עוד נדבך של מורכבות הוא שבקשר טיפולי טוב, ניתן להמשיך ולהיפגש לכל אורך החיים.

פרידה יזומה, לדידו של המטפל הדינמי, עלולה להתלוות תמיד בארומה מטרידה של כישלון.

כישלון, מפואר ככל שיהיה, אפשר לחבק ולאמץ וללמוד, אבל מול זוג עצמיים כוזבים ומאכזבים קשה הרבה יותר. 

לסיכום, אני מאמין כי גם בטיפול המעמיק ביותר, אחריותו של הקלינאי לסייע למטופל להתייחס לתקיעות, להעלות ולשקול את שתי האפשרויות -  של המשך ושל פרידה -  ולהחזיק אותן, טוב וקרוב, גם כאשר למטופל קשה לנסחן בעצמו. 

מוזמנים להוסיף ב״תגובות״ מחשבות על יציאה ממצבי תקיעות - מעמדת המטופל, המטפל, או הקורא.  

אין פה את אקט החופש של סימינגטון, גם לא את הראיון המוטביציוני ובכלל מה שכתוב כאן מזמין הרחבה...

על תקיעות בטיפול 

חלק ב׳

דנה פיינר, MSW, עו״ס קלינית,

מכון טמיר תל אביב

אם יש דבר שמרבית המטופלים חוששים להיתקל בו בעת שעה טיפולית זה שתיקה.

יש כאלו שיראו בשתיקה כעניין חיובי, אך לרוב, כשמגיע רגע של שתיקה התחושה הרווחת היא חוסר נוחות.

ומהי אותה חוסר נוחות? אולי מדובר במבוכה, אולי הצפה של תחושת חרדה מסוימת כתוצאה מתחושת אחריות על השיחה.

וכל אותם רגשות לא נעימים מביאים אותנו לחוש בתקיעות. אז איך מתמודדים עם התקיעות הזאת?

יש להבין שכשמטפל ומטופל יושבים בחדר הטיפול, הם למעשה מהווים יחידה אחת שמטרתה היא להביא את המטופל לתחושה מיטיבה מזו שאיתה הגיע לטיפול.

מכאן, האחריות על מהלך הטיפול היא של המטפל והמטופל כאחד, אז כאשר נתקלים במצב של תקיעות, על כל אחד מהצדדים להירתם למשימה.

נכון, המטפל הוא בעל הידע והוא זה שמחזיק בראש אפשרויות שונות לתקיעות, ומכאן עליו לכוון את הטיפול מאותה נקודה.

אפשרי כי אותה תקיעות היא למעשה ביטוי לא-מודע של התנגדות, של קושי לגעת בנושא מסוים בצורה כזו או אחרת. אז כן, הניווט הוא על המטפל, אך המטופל צריך להיות משתף פעולה פעיל בשביל להמשיך ולצאת מאותה נקודה.

כאשר אנו נתקלים בתקיעות, יש לשאול את עצמנו מדוע היא כאן. יש לבדוק מהן מטרות הטיפול, לוודא האם מטרות הטיפול הראשוניות הושגו. אפשרי כי במידה ואלו הושגו, תיווצר תחושה של תקיעות ויעלו שאלות כמו "איך ממשיכים מכאן?", "על מה נדבר עכשיו?", שאלות המעלות תחושות של אי-נוחות ואולי גם מבוכה.

במקרה כזה, ייתכן והתקיעות נובעת מצורך בהצבת יעדים חדשים לעבודה. מכאן, חשוב להעלות את הנושא לשיח ולהבין מהו המיקוד לאותו הרגע, ואז לצאת לדרך חדשה. דבר נוסף שניתן לעשות הוא נקיטה במשוב נקודתי, אחת לתקופה. תקיעות הרי עשויה לנבוע גם כתוצאה מתחושה אישית של המטופל, והקדשת זמן למשוב נקודתי מסמנת למטופל כי המטפל רואה אותו, ממוקד בצרכיו ומגויס לתהליך. כל אלו עשויים להגביר פתיחות ובכך להביא לתמונת מצב ברורה יותר ומכאן להתקדמות הטיפולית. 

אפשרי כי תחושת תקיעות תיווצר גם לאור המציאות היומיומית של המטופל. מציאות חיים רוויית עומסים, או אפילו אם מדובר בנושא רגעי שתופס את מלוא תשומת הלב והמשאבים של המטופל, עשויים להביא לאותה תקיעות בטיפול. במקרה שכזה, על המטפל להיות עירני, לשים לב ולקחת בחשבון את המתרחש בחייו של המטופל ברגע נתון. כאן, רדיפה אחר הנושא הטיפולי הבא אינו רצוי, שכן במידה והמטופל חווה משברים או שינויים משמעותיים בחייו, אם נוסיף עוד נושא, אפשרי כי הדבר יחווה כאקט מאיים. יש להבין כי במצב זה חשוב לקבל את מקומו הרגשי של המטופל וללוות אותו באותו המקום.

חשוב מאוד לא להתחבא מאחורי התחושה, כלומר, לא להשאיר אותה כדבר פאסיבי. במידה והמטופל לא מעלה את הנושא לשיח, חשוב שהמטפל ינקוט בעמדה אקטיבית ויעלה את הנושא על  הפרק. חשוב להבין כי מדובר באינטראקציה בין שני אנשים, ובסופו של דבר לכל אחד מן הצדדים יש אחריות על השיח המתהווה. כלומר, המטפל מהווה חלק פעיל ועשוי להיות אף הוא הגורם לתקיעות. כך, אפשרי שהמטופל יעלה במטפל תחושות של הזדהות, ומכאן המטפל שנסחף בזרם של המטופל. במקרה כזה, חשוב שהמטפל יזהה כי זה המצב, ישוחח על כך בהדרכה או בטיפול משלו, זאת בשביל לפתור את התקיעות שלו עצמו, ובדרך זו להיטיב עם הטיפול לקראת המשכיות.

יש לזכור, בסופו של דבר הכל עניין של תקשורת. אם נישאר עם התחושות שלנו במהלך הטיפול, נפספס לא מעט, הרי בחדר יושבים בסופו של דבר שני אנשים. נכון, גם חוסר התקשורת יכולה להביא להתקדמות דרך חקירת המתרחש, אך תקשורת היא הדרך להגיע למיצוי. ואם נסתכל על הדברים מנקודת מבט רחבה יותר, אין ספק שהיחסים הבין אישיים המתקיימים בתוך החדר משפיעים ביותר על הסיטואציה הנתונה. 

חשוב לדבר על הפערים על מנת לגשר עליהם, חשוב להעלות את הנקודות המכאיבות או הלא-נעימות בשביל להגיע למקום נקי ונעים יותר. הרי בשביל להתחיל לנסוע צריך להבין איפה הפנצ'ר, ואחרי שזיהינו אותו, הגיע הזמן לעבוד עליו.