גורמים וסיבות להפרעת אישיות גבולית | אטיולוגיה של בורדרליין

מהם הגורמים להפרעת אישיות גבולית?

הסיבתיות המדויקת להפרעת אישיות גבולית עדיין אינה ברורה, אולם מחקרים מצביעים על כך שגנטיקה, מבנה ותפקוד המוח, לצד גורמים סביבתיים, תרבותיים וחברתיים משחקים תפקיד ומגבירים את הסיכון להתפתחות הפרעת אישיות גבולית.

מילה על מקורותיה של הפרעת אישיות גבולית 

מבחינה היסטורית, ההגדרה של הפרעת אישיות גבולית תיארה עמדת ביניים בין נוירוזה לפסיכוזה, נקודת אמצע בין מצב נוירוטי בו ניתן לטפל לעומת מצב פסיכוטי שאינו בר-טיפול. 

בהמשך, טבעה מליטה שמידברג, פסיכואנליטיקאית ובתה של מלאני קליין, את המושג "אישיות יציבה באי-יציבותה" Stable Unstable Personality.

האטיולוגיה של האישיות הגבולית נותרה במידה רבה חידתית, כנראה בעידוד התוקף המטושטש של קטגוריה אבחונית זו. 

איש נבון מספר על איך זה לגדול עם אמא שמתמודדת

עם הפרעת אישיות גבולית:

גורמים סביבתיים

ההסתברות להופעתה של הפרעת אישיות גבולית גוברת כאשר האדם נפגע מהתעללות רגשית, פיזית או מינית.

גם תנאי חיים מתמשכים עם חשיפה לפחד או מצוקה ארוכת-טווח בילדות, הזנחה על ידי אחד ההורים או שניהם, גדילה בבית לצד בן/ת משפחה שסבל ממצב בריאותי או נפשי קשה, כמו הפרעה דו-קוטבית, אלכוהוליזם או שימוש לרעה בחומרים אחרים.

הגישה הפסיכודינמית

בדומה להפרעות נפשיות אחרות, הניחה החשיבה הפסיכואנליטית כי האישיות הגבולית היא תוצר של הסביבה הפסיכולוגית שבה גדל הילד, ובעיקר ההשפעה המכרעת של אישיות הוריו, מערכת היחסים ביניהם ובין הדמויות המשמעותיות הנוספות בבית, ומעל לכל, הדרך שבה התייחסו אל הילד.

מנקודת הראות של גישת יחסי אובייקט, אישיות גבולית היא תוצר של הקושי לבצע אינטגרציה של הפנמות של אובייקטים משמעותיים טובים – ליקוי ביכולת לשלב בין היבטים חיוביים (מספקים) לשליליים (מתסכלים) לכדי יצירה של אובייקט שלם, רב ממדי ורב תכונתי. אדם בעל אישיות גבולית מתקשה להשיג ולשמר קביעות אובייקט, ומתקשה להבחין בין עצמי לאחר.

מנקודת ראות של פסיכולוגיית העצמי, לקות הורית ביכולת לספק אמפתיה לילד, להבין את צרכיו הרגשיים ולהגיב אליהם בדרך הנכונה, מעצבת אישיות לקויה מבחינה התפתחותית, ויוצרת דפוסי התנהגות והגנה המכונים 'גבוליים'. באופן מוגדר יותר- אדם בעל אישיות גבולית היה בעבר ילד שלא קיבל החזקה (Holding) מספקת ואידיאליזציה נרקסיסטית, בעיקר מאמו.

בניסיון לאינטגרציה בין שתי הגישות – אסכולת יחסי האובייקט (שפיתח אוטו קרנברג) ואסכולת פסיכולוגיית העצמי (קוהוט) – הוצע כי גישתו של קרנברג נובעת מהבנת ההפרעה כקונפליקט, לעומת גישתו של קוהוט הרואה בהפרעה סוג של חסר התפתחותי.

בורדרליין וטראומה מתמשכת

יותר מ -71% מהסובלים/ות מ- BPD חוו בעברם סוג של טראומה והם בעלי סיכוי גבוה פי 13 לדווח על טראומת ילדות בהשוואה לאנשים ללא בעיות נפשיות. 

טראומות הן חוויות עזות, מכאיבות ולעיתים ממושכות, של הזנחה, אלימות והתעללות בילדות (מינית, פיזית, מילולית).

חוויות אלו, אליהן נהוג להתייחס כיום כטראומה מורכבת (CPTSD), תורמות להתפתחות התקשרות לא בטוחה עם הדמויות ההוריות ומובילות לקשיים התפתחותיים ברכישת היכולת לוויסות עצמי של רגשות.

מחקר שנערך על אוכלוסיית נבדקים שאובחנו עם BPD, מלמד על השכיחות הגבוהה של טראומה בילדות אצל מתמודדים ומתמודדות עם הפרעת אישיות גבולית בבגרות:

מן התוצאות עולה כי 81% מהנבדקים סבלו מהתעללות בילדות בעבר; 71% דיווחו על התעללות גופנית; 68% התעללות מינית; 62% נושאים בנפשם עדות לאלימות חמורה במשפחה.

סקירת ספרות שבחנה את הקשר בין אירועים קשים וחוויות טראומטיות בילדות לבין BPD דיווחו על כיוון דומה. 

מבין 5,000 מתמודדים/ות עם ההפרעה, זה היה שיעור הדיווח על התנסות בהתעללות ובהזנחה:

• הזנחה פיזית (48.9%)

• התעללות רגשית (42.5%)

• התעללות פיזית (36.4%)

• התעללות מינית (32.1%)

• הזנחה רגשית (25.3%)

ואכן, הרמן ו- ואן דר קולק (Herman & van der Kolk, 1987), מצביעים על כך שהמאובחנים בהפרעת אישיות גבולית דומים למאובחנים כבעלי הפרעה פוסט-טראומטית - בשתי ההפרעות מתמודדים הנפגעים עם הפרעות קשות באפקט (רגש), בשליטה על דחפים, בבוחן המציאות, ביחסים בין-אישיים ובהשגת אינטגרציה של חווית העצמי. 

יחד עם זאת, הועלו מספר ביקורות לגבי הקשר בין התעללות מינית לבין הפרעת אישיות גבולית. למשל, נמצא כי התעללות מינית בילדות עשויה לגרום גם להפרעות נפשיות רבות אחרות, חלקן בחפיפה סימפטומטית עם הפרעת אישיות גבולית.

במחקר שנערך בשנת 2021, השתתפו 95 נשים מתוכן כחצי אובחנו בעברן עם הפרעת אישיות גבולית.

משתתפות המחקר עברו מבחנים פסיכולוגים בהם נשאלו על סיפור חייהן, טראומות ילדות, סטרס כרוני ורמות תוקפנות. 

החוקרים אפיינו רצפים של אירועי חיים המובילים להתפתחותה של הפרעת אישיות גבולית.

כמו כן, הם מצאו כי טראומת ילדות משפיעה על קצב החיים של האדם, ומובילה לקצב חיים מהיר המתבטא בגדילה מהירה, חילוף חומרים גבוה ונטיה מוקדמת להתדרדרות במצב הגופני ולמוות.

יחד עם זאת, קצב זה אינו אופייני רק להפרעת אישיות גבולית ומתבטא גם בהפרעות אישיות נוספות.

כמו כן, נמצא כי נשים שחוו טראומת ילדות היו בעלי מצב גופני ירוד בבגרותן, בשל הלחץ הכרוני שחוו. ממצא נוסף, הוא שנשים שמתמודדות עם הפרעת אישיות גבולית היו גבוהות יותר במדד של נוירוטיות ונמוכות במדדי אישיות אחרים.

מסקנתם העיקרית של הכותבים במחקר, היא שהפרעת אישיות גבולית מתפתחת בשל טראומות ילדות ולא בעקבות נטייה גנטית. 

לא כל מי שחווה התעללות מינית בילדות מפתח הפרעת אישיות גבולית ולהפך: לא כל הלוקים בהפרעת אישיות גבולית חוו בעברם התעללות מינית. לכן קשה להצביע עליה כגורם סיבתי. 

פיטר פונגי ועמיתיו (Fonagy, 2002), שפיתחו את גישת הטיפול מבוסס-המנטליזציה ב-BPD, טוענים כי ניצול מיני אינו מהווה בהכרח נקודת ציון פסיכולוגית בהיסטוריה של המתמודד/ת עם אישיות גבולית, ויתכן שהאטיולוגיה (הסיבתיות) כוללת הזנחה וניצול נפשי עם הגדרה נרחבת יותר. 

BPD חיים על ״טורים״ גבוהים מדי

מחקר מעניין שפורסם ביולי 2021 מלמד כי טראומות ילדות שחווו המתמודדים/ות עם הפרעת אישיות גבולית מייצרות את תסמונת קצב החיים- Pace-of-Life-Syndrome (PoLS).

תסמונת PoLS מתייחסת למצב בו אנשים שחווים תנאים אקולוגיים שונים מפתחים מערך של תכונות מטבוליות, הורמונליות וחיסוניות שהולכות יד ביד עם התכונות ההיסטוריות הקשורות לתנאים אלה.

בהקשר שלנו, מתמודדים עם טראומות ילדות מתפתחים כנראה מהר יותר, מראים מטבוליזם גבוה יותר ולכן מועדים להתנוונות גופנית מוקדמת ואף למוות המתרחש כתוצאה מהתמודדות עם עומס ומתח רגשי מתמשך בבגרות.

בהתאם להשערות המחקר, למטופלי BPD אכן היו תוצאות גבוהות יותר באופן מובהק,  המצביעות על  PoLS מהירה בהשוואה לקבוצת הביקורת:

הם היו אגרסיביים יותר, עמוסים יותר בלחץ כרוני ונחשפו למצוקות חמורות יותר בילדות.

סביבה לא מתקפת

מרשה לינהאן (לינהאן, 2006), מפתחת טיפול ה-DBT, טוענת כי שילוב של חוסר תיקוף הורי, יחד עם פגיעות רגשית מולדת, שהיא המרכיב הביולוגי של קשיי ויסות רגשיים, הם שני הגורמים להתפתחותה של הפרעת האישיות הגבולית. 

היא מצביעה על סביבה בלתי מתקפת כגורם מרכזי לפיתוח ההפרעה. חוסר תיקוף הורי מתבטא בנטיה להגיב באופן לא יציב ולא מותאם לחוויות האישיות של הילד, ובמיוחד לחוויות פנימיות ועמומות, הנעדרות סממן חיצוני חד משמעי.

בסביבה לא מתקפת, התעלמות הורית או תגובה מוגזמת כלפי הילד, פותחת פערים בין החוויה של הילד לבין החוויה שמשתקפת אליו דרך הסביבה. למשל, חוויות רגשיות מכאיבות, או לחילופין משמחות, זוכות ליחס מצמצם, משטיח או מאשים.

בסביבה לא מתקפת, הילד מתקשה לפתח ביטחון בתגובותיו הרגשיות ומתקשה לסמוך על הפרשנויות שלו לאירועים, לכן הוא מתקשה להסביר לעצמו מה עובר עליו בעת סערת נפש, קל וחומר לתקשר את רגשותיו לאחרים.

כמציאות מתמשכת, חוסר התיקוף ההורי הופך לחוויה טראומטית עוצמתית בפני עצמה, שיוצר סף גבוה לשאת מצוקה נפשית ומעלה את הסבירות לאימוץ סגנונות התמודדות לא-אדפטיביים, שתכליתם להתמודד ולשלוט ברגשות (התמכרות, הפרעות אכילה, התקפי כעס, פגיעה עצמית, דיכאון, חרדה וגם מחשבות וכוונות אובדניות). 

מחקרים אכן מצאו קשר בין חוסר תיקוף הורי לבין הפרעת אישיות גבולית (Sturrock, Francis & Carr, 2009). יחד עם זאת לינהאן מדגישה את חוסר היכולת להפריד בין חוסר תיקוף הורי, פגיעות רגשית וטראומות בילדות בקביעת הגורמים להיווצרות ההפרעה. 

מחקר שפורסם ב-2015 בחן היבטים פסיכולוגיים בקרב אימהות עם הפרעת אישיות גבולית וילדיהן. המחקר העלה כי אמהות חדשות הראו פחות רגישות כלפי התינוקות וקושי רב יותר לזהות את מצבו הרגשי של ילדן. אמהות אלו נטו להגן יתר על המידה על הילדים הגדולים יותר. עוד נמצא כי ילדיהן של אמהות עם הפרעת אישיות גבולית סבלו לאורך החיים מבריאות נפשית ירודה בהשוואה לילדים אחרים.

נסיגה רגשית 

מחקרים נוספים (Zanarini et al., 1997)  מציעים כי נסיגה רגשית (Emotional Withdrawal) של הדמות המטפלת העיקרית, מאלצת את הילד לפתח אישיות של ילד הורי, העדר הגנה מהמטפל העיקרי וחוסר תיקוף של רגשות ומחשבות על ידי המטפל העיקרי קשורים בצורה חזקה להתפתחותה של הפרעת אישיות גבולית.   

רעיונותיו של תומס אוגדן (אוגדן, 2001) , מזכירים את אלה של לינהאן בדבר הבעייתיות בחוסר תיקוף הורי. אוגדן מדגיש כי שיום (naming) שגוי של מצבו הפנימי של הילד גורם לו לפתח חוסר אונים - הוא אינו יודע מה הוא "מרגיש באמת" - וכי רק לאימו היכולת לדעת. 

נראה כי הפרעת אישיות גבולית מתגבשת באיטיות במרחב הביניים הפוטנציאלי שבין הזולת לעצמי. היא מתהווה מתוך כניעה והתמסרות לריק, במרחב נפשי שרוקן בשל כשל אמפתי, וממלאת אותו בהנכחה של האין, בנוכחות של העדר.

גורמים תורשתיים

מרכיב תורשתי מסביר 42-68% מהשונות ב- BPD. 

מחקר שבחן אוכלוסיות משלוש מדינות ייחס 42% מהסימנים והתסמינים של BPD לסיבות גנטיות, בעוד 58% היו קשורים לגורמים סביבתיים.

גם מחקרים על תאומים זהים שנפרדו בלידתם מצביעים על למעלה מ- 50% תורשתיות. 

זה הרבה. 

אפיגנטיקה בגלל טראומה

מתח נפשי עלול להותיר חותם מולקולרי באמצעות מנגנונים אפיגנטיים.

תהליך זה יכול להיות מופעל על ידי גורמי לחץ שונים שעוברים על האדם, במיוחד בשנות החיים המוקדמות, מה שמוביל לשינויים ארוכי טווח באופן בו הגנים שלו פועלים (ללא שינויים ברצף ה-DNA עצמו).

בבריאות הנפש, הקשר בין מתח אפיגנטי להפרעות פסיכיאטריות הוא משמעותי. מחקרים מצביעים על כך שמתח בתחילת החיים, כמו התעללות בילדות, עלול להוביל לשינויים אפיגנטיים המשפיעים על תפקוד ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-אדרנל (HPA), חלק מרכזי במערכת תגובת הסטרס האוטונומיות של הגוף.

ספציפית, שינויים אפיגנטיים על רקע תגובות לחץ עלולים להוביל להפרעת אישיות גבולית, זאת באמצעות תהליכים ביולוגיים כמו מתילציה של DNA, שינויים היסטונים ופעילות מיקרו-RNA.

שינויים בגן לקולטן לגלוקוקורטיקואידים (NR3C1) נקשרו לפגיעות מוגברת ל-BPD אצל מי שחוו התעללות בילדות. נראה ש-NR3C1 ממלא תפקיד קריטי בוויסות תגובת הגוף ללחץ. מתילציה מוגברת מעכבת את ביטוי הגן. היא נצפתה אצל מתמודדים.וץ עם היסטוריה של טראומה נפשית, ויתכן שהיא מגבירה את הרגישות והסיכון לפתח BPD בהמשך החיים.

מחקרי גנום מספקים נדבך נוסף -

הם מלמדים על מאפיינים גנטיים משותפים בין הפרעת אישיות גבולית לבין דיכאון קליני, הפרעה ביפולרית וסכיזופרניה. 

בקרב נבדקים הסובלים מפגיעות גנטית לבורדרליין וגם היסטוריה של ילדות טראומטית זוהה סיכון גבוה פי 13 לפתח BPD, בעוד שלנבדקים ללא פגיעות גנטית שעברו התעללות בילדותם נמצא סיכון של ״פי 2 בלבד״ לפתח BPD בהשוואה לקבוצת ביקורת.

גורמים נוירולוגיים 

מחקרי EEG מצאו הבדלים מבניים ותפקודיים במוחותיהם של מתמודדים/ות עם BPD - במיוחד באזורים קורטיקליים שקשורים לוויסות רגשי.

עם זאת, מומחים מתקשים עדיין לומר האם ההבדלים שנמצאו הם באמת גורמי סיכון או שהתפתחו עקב ההפרעה. 

ממצאים ראשוניים ממחקרי הדמיה מוחית (MRI) מלמדים על צפיפות נמוכה יותר של חומר אפור או פעילות מופחתת, בקרב נבדקים המאובחנים עם הפרעת אישיות גבולית.

מעניין שאותם איזורים אחראים על קשיי ויסות רגשי, ליקוי מרכזי בבורדרליין:

• קליפת המוח הקדמית-צידית (Dorsal Frontal Cortex).

• קליפת המוח הקדמית-ארובתית  (Orbitofrontal Cortex).

• גירוס הסינגולום, או פיתול החגורה הקדמי והאחורי (Anterior And Posterior Cingulate).

• האונה הקודקודית הימנית (Right Parietal Lobe).

• האונה הרקתית (Temporal Lobe), ובתוכם ההיפוקמפוס והאמיגדלה.

עוד מלמדת הפתופיזיולוגיה של ההפרעה כי מתמודדים/ות מראים תחלואה נלווית שמרמזת על מכנה משותף נוירולוגיים, למשל BPD עם הפרעות קשב וריכוז (ADHD), לקויות למידה או פגיעה עצמית.

דיווחים גם מצביעים על כך שמבוגרים עם BPD סובלים מאימפולסיביות מוגברת, חוסר גמישות קוגניטיבית וניטור עצמי לקוי, שעשויים להוות אינדיקציות לליקוי באונות הפרונטליות.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

מוזמנים לשיחה עם איתן טמיר,

ראש המכון והמנהל המקצועי, 

לשיחת ייעוץ קצרה, ממוקדת וחד-פעמית - 

הערכה מותאמת אישית, חידוד הבעיה

והכוונה מדויקת למטפל.ת -

אצלנו או אצל עמיתים.

עלות: 140 ש"ח

הרשמה מהירה:

 בתל אביב / אונליין בזום

מענה לכל שאלה

(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):

עדכון אחרון:

6 באפריל 2024

מקורות:

Charoensook, J. (2017). Is epigenetic stress the link between childhood maltreatment and borderline personality disorder? The American Journal of Psychiatry Residents’ Journal, June 2017, 2-4.

Otto, B, et al (2021). Borderline Personality Disorder in a “Life History Theory” Perspective: Evidence for a Fast “Pace-of-Life-Syndrome”. Front. Psychol., 26 July 2021 |  https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.715153

Causes - Borderline personality disorder. NHS: https://www.nhs.uk/mental-health/conditions/borderline-personality-disorder/causes/

Sturrock, B. A., Francis, A., & Carr, S. (2009). Avoidance of affect mediates the effect of invalidating childhood environments on borderline personality symptomatology in a non-clinical sample. Clinical Psychologist, 13(2), 41–51. https://doi.org/10.1080/13284200902936927