מכון טמיר לפסיכותרפיה
הפרעת התנהגות (CD -Conduct Disorder) היא הפרעה פסיכיאטרית המתרחשת בילדות ובגיל ההתבגרות.
היא פורסמה לראשונה-ב DSM-IV, בשנת 1994, כאשר שפע של מידע מחקרי חדש הצדיק סיווג אבחנתי נפרד שקיבל את השם הפרעת התנהגות.
בנוסף לתסמינים של ODD (הפרעת התנגדות), ילדים עם הפרעת התנהגות מתאפיינים בדפוס מתמשך ועקבי של הפרות חוק, התנהגות אנטי-חברתית עם גוון קרימינלי, תוקפנות כלפי בעלי חיים (כמו הרג שיטתי של נמלים) בני אדם, הרס של רכוש, ונדליזם, הונאה, גניבות ותפקודים לימודיים וחברתיים חלשים.
ההפרעה זכתה גם לכינוי ״פסיכופתיה של הילדות״.
מחקר חדש זיהה קשר בין התנהגות אנטי סוציאלית אצל ילדים בני 7-11, לבין התנהגויות של נטילת סיכונים וקשיי הסתגלות.
סוגים של הפרעת התנהגות
-
הפרעת התנהגות של תחילת הילדות - התנהגויות אופייניות להפרעת התנהגות שהחלה בילדות כוללות תוקפנות, בריונות, ונדליזם וקושי ביחסים עם סמכות. 40% מהילדים עם הפרעת התנהגות של הילדות יאובחנו עם הפרעת אישיות אנטי-חברתית אצל מבוגרים.
-
הפרעת התנהגות של תחילת ההתבגרות - להפרעת התנהגות שהחלה בשנות ההתבגרות צריך להתייחס בהקשר חברתי: למתבגרים עם התנהגויות בעייתיות שכוללות הצטרפות לחבורות רחוב או דאגה לצורכי הישרדות בסיסיים (כמו גניבת מזון) יש פרוגנוזה טובה יותר בהשוואה לבני נוער עם היסטוריה של הפרעת התנהגות שהחלה בילדות המוקדמת.
שכיחות של הפרעת התנהגות
CD מאובחנת אצל ילדים פי 2 לעומת ילדות כאשר 9.5% מהמתבגרים והמתבגרות עומדים בקריטריונים האבחוניים של הפרעות התנהגות . עם זאת, הנתונים מהשנים האחרונות מלמדים שיותר ויותר מתבגרות מאובחנות בהפרעה.
שכיחות ההפרעה נמצאת בעלייה מגיל הילדות ועד גיל ההתבגרות.
הפרעות שנילוות להפרעת התנהגות: הפרעות קשב וריכוז (ADHD), הפרעת התנגדות (ODD), הפרעת מצב רוח (דיכאון, דיסתימיה, או הפרעה ביפולרית) ושימוש בסמים.
ההפרעה, מטבע הדברים, מאובחנת יותר בקרב ילדים בסיכון, הגדלים להורים במצב סוציו-אקונומי נמוך ובעייתי, או הורים המתמודדים בעצמם עם הפרעות אישיות - בעיקר הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית והפרעת אישיות נרקיסיסטית.
גורמים להפרעת התנהגות
ככלל, ההנחה היא שפיתוח הפרעת התנהגות מבטא שילוב בין גורמים סביבתיים וביולוגיים.
למשל, ייתכן כי קיימת מוכנות אבנורמליות מוחית-נוירולוגית, שיוצאת אל הפועל כהפרעה נפשית באינטראציה עם גורמים סביבתיים, אלימים ועבריינים.
גורמים סביבתיים
ילדים הגדלים בסביבה קשה, במשפחה בה אחד ההורים אינו מתפקד, חשופים להתנהגות עבריינית או להתעללות ברמה מסוימת בביתם, מועדים מאוד לסבול מההפרעה.
אחד מהם, למשל, מצביע על קשר אפשרי בין פגיעות ראש (אפילו קלות) במהלך הילדות המוקדמת לבין אגרסיביות, התנהגות אנטי חברתית ופשיעה בשנות הנעורים.
בנוסף, קיימת קומורבידיות להפרעה עם הפרעות נוספות, כאשר בין הבולטות בהן ניתן למצוא הפרעת היפראקטיביות ו/או הפרעת קשב וריכוז.
גורמים תורשתיים
במחקר התאומים האוסטרלי, הוערכה הפרעת התנהגות שנותחה לאחור (רטרוספקטיבית), באמצעות ראיון עם יותר מ- 2,600 זוגות תאומים, בנים ובנות.
הממצאים מלמדים כי למעלה מ- 70% מהשונות בהפרעת התנהגות הייתה מיוחסת לגורמים גנטיים.
על אף שההפרעה נשמעת קיצונית, חשוב לדעת כי היא מגיעה ברמות שונות ובמינונים שונים, וכי אינה בהכרח הרת גורל.
ילדים רבים סובלים מהפרעת התנהגות ומתגברים בגיל בית הספר היסודי, בעוד אחרים מתגברים עליה רק בבגרות הצעירה.
רק מעט מן הסובלים מהפרעת התנהגות יהפכו למבוגרים עבריינים שמהווים סכנה לסביבתם.
טיפול בהפרעות התנהגות
חשוב לדעת כי הפרעת התנהגות שאינה זוכה ליחס ולטיפול הולם, עלולה להתפתח לכיוונים מסוכנים ביותר, כדוגמת התנהגות עבריינית קיצונית בקרב בני נוער, התמכרויות ובאופן כללי- מבוגר שאינו מתפקד באופן תקין.
לכן, חשוב לאבחן את הבעיה מיד כאשר מתעורר חשד לקיומה, ולטפל מיד במקרה שאובחנה.
לרוב, הפרעת התנהגות אצל ילדים מטופלת במספר מישורים, מתוך הבנת החשיבות והדחיפות שבמתן מענה.
טיפול CBT
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי מראה תוצאות יפות בטיפול בהפרעות התנהגות, בעיקר כאשר משתמשים בחיזוקים חיוביים ובעידוד על התקדמות בטיפול.
הדרכת הורים
הדרכת הורים הכרחית בטיפול בהפרעת התנהגות, בעיקר כאשר המשפחה מתפקדת כהלכה.
הדרכת ההורים כוללת אימון בהצבת גבולות ובשמירתם, ויצירת קרקע לעשייה חיובית ורגועה יותר. זאת, יחד עם טיפול נפשי פרטני, אשר מטרתו להקנות לילד את היכולת לווסת את רגשותיו, לשלוט בעצמו ולציית לגבולות. זאת, תוך ניסיון לשנות את דפוסי מחשבתו ואת נטיותיו האלימות. הילדים רוכשים כלים המשפרים את המיומנויות החברתיות ואת יכולתם להתמודד עם תסכול בחייהם, מה שנותן להם כלים חלופיים במקום ההתנהגות הפוגענית וההרסנית אליה התרגלו.
טיפול תרופתי
במקרים מסוימים, קיים צורך בטיפול תרופתי על מנת להפחית את האימפולסיביות וליצור רגיעה. אין אמנם טיפול תרופתי ספציפי להפרעת התנהגות, אך סטימולנטים (כמו ריטלין), תרופות נוגדות דיכאון ומייצבי מצב-רוח נמצאו יעילים במקרים רבים.
DMDD - הפרעת חוסר איזון רגשי ומצב רוח רגזני
מה זה DMDD?
בשנים האחרונות האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית מצאה כי יש ילדים רבים הסובלים מהפרעת חוסר איזון רגשי ומצב רוח רגזני (Disruptive mood dysregulation disorder - DMDD), המתאפיינת בעצבנות כרונית ובהתפרצויות התנהגותיות חמורות, חוזרות ונשנות.
התפרצויות זעם אלו נוטות להיות עקביות עם רמת ההתפתחות, למרות שעצמתן חורגת מהפרופורציה של ההקשר המצבי.
ילדים ובני נוער שהציגו תסמינים אלו אובחנו לעיתים קרובות כסובלים מהפרעה דו-קוטבית של הילדות, אבחנה שנתפסה בעייתית עקב שימוש יתר בתרופות מאזנות מצב-רוח ודרשה שינוי דיאגנוסטי.
לשם כך הוגדרה אבחנה קלינית חדשה - DMDD.
DMDD אינה ניתנת כאבחנה מקבילה ל-ODD, אך כן יכולה להתקיים במקביל להפרעת התנהגות ול-ADHD.
יש כלפיה ביקורות רבות מצד קלינאים וחוקרים, אולם יתרונותיה גוברים על החסרונות, לפחות לפי שעה.
מחקר שפורסם ב- JAMA Psychiatry העלה כי ילדים עם רמות גבוהות של תסמיני עצבנות, דיכאוניות וחרדה מצויים בסיכון גבוה יותר להתאבדות במהלך גיל ההתבגרות.
מחקר נוסף מציע כי ריטלין עשויה להיות לעזר מעבור ילדים ובני נוער המתמודדים עם DMDD.
הן דיכאון והן היפומאניה קשורים לאפיזודות של מצב רוח רגזני, בעיקר בקרב בני נוער, כך שסט נוסף של אבחנות מבדילות כולל הפרעה דו-קוטבית מול הפרעות התנהגות, הפרעת ויסות מצב הרוח (DMDD) או ADHD.
ביטויים של DMDD נפוצים בקרב בני נוער בכל סוגי ההפרעה הדו-קוטבית ולכן זיהוי של ביטוי מובחן של אפיזודת הפרעה דו-קוטבית אינו מוציא מכלל אפשרות תחלואה נלווית (קומורבידיות) של ביטויי DMDD, ולהפך. רגזנות מודגשת גם בהפרעות חרדה ובטראומה.
אסטרטגיות קוגניטיביות לתיקון הטיות משפרות את מהירות ודיוק הגילוי.
שינויים אפיזודיים נוספים הכוללים החמרות מובחנות של בעיות רגזנות, אנרגיה ותשומת לב הופכים את ההתנהגות לכזו המרמזת לכיוון של הפרעת מצב רוח, לעומת אבחנה מבדלת עם התנהגויות כרוניות.
יש בנמצא רשימות תיוג וסולמות דירוג המסייעים להבחין בדיוק טוב בין מקרים של הפרעה דו-קוטבית לבין קבוצות השוואה ריאליסטיות קלינית, ביניהם PGBI-10M ו-CMRS, שניתן לשלוח אל המטופל לפני ההערכה הראשונה או לתת לו למלא לפני פגישה בקליניקה עצמה.
ישנן גם אפליקציות לדירוג מצב רוח הזמינות לסמארטפונים, שיכולות להיות נוחות לשימוש למתבגרים ולספק מידע חשוב, למשל על מהלך הטיפול.
כתיבה:
מקורות:
Brinkmeyer, M. Y. (2007). Conduct disorder in young children: A comparison of clinical presentation and treatment outcome in preschoolers with conduct disorder versus oppositional defiant disorder (Publication No. 3273207) [Doctoral dissertation, University of Maryland]. ProQuest Dissertations & Theses Global.
Dick, D. M., Li, T. K., Edenberg, H. J., Hesselbrock, V., Kramer, J., Kuperman, S., Porjesz, B., Bucholz, K., Goate, A., Nurnberger, J., & Foroud, T. (2004). A genome-wide screen for genes influencing conduct disorder. Molecular Psychiatry, 9(1), 81–86. https://doi.org/10.1038/sj.mp.4001368
Henggeler, S. W., & Sheidow, A. J. (2012). Empirically supported family-based treatments for conduct disorder and delinquency in adolescents. Journal of Marital and Family Therapy, 38(1), 30–58. https://doi.org/10.1111/j.1752-0606.2011.00244.x
Lahey, B. B., & Waldman, I. D. (2012). Annual research review: Phenotypic and causal structure of conduct disorder in the broader context of prevalent forms of psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53(5), 536–557. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2011.02509.x
Maughan, B., Rowe, R., Messer, J., Goodman, R., & Meltzer, H. (2004). Conduct disorder and oppositional defiant disorder in a national sample: Developmental epidemiology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45(3), 609–621. https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2004.00250.x