מכון טמיר לפסיכותרפיה
הפרעת קשב וריכוז היא אבחנה חדשה יחסית.
היא מעוררת הרבה מחלוקות בקרב מומחים, באשר לתסמינים, לגורמים ולדרכי הטיפול.
אפילו האפדימיולוגיה של ADHD מתעתעת.
למשל, בעוד שהשכיחות של ADHD אצל ילדים אמריקאים עלתה מסוף שנות ה-90 עד 2016, נתונים עדכניים יותר מראים שהשיעורים נשארו פחות או יותר קבועים מ-2017 עד 2022.
במאמר זה נדבר על ההפרעות שמופיעות יחד עם ADHD, חלקן קרובות ואף חופפות מבחינת התמונה הקלינית:
תחלואה נלווית של ADHD (קומורבידיות)
למרבית המתמודדים עם הפרעת קשב וריכוז סובלים מהפרעת אחת או יותר המשפיעה על בריאותם הנפשית.
ההערכה היא כי 80% מהמבוגרים עם ADHD סובלים מהפרעה נפשית מקבילה, בעוד שאצל ילדים הנתון הזה עומד על 60%.
מה יכול להסביר את השיעור הכל כך גבוה של תחלואה נלווית?
הנוכחות המשותפת של הפרעת קשב וריכוז עם הפרעות אחרות קשור כנראה בהיבטים הנוירולוגיים בבסיס ההפרעה.
התסמינים המגוונים של ADHD מערבים כמה וכמה אזורים במוח, מה שיכול להיות הסבר אפשרי למגוון הרחב של ההפרעות הקשורות.
למשל, ידוע כי קליפת המוח הקדם-מצחית (PFC) ממלאת תפקיד מפתח בהפרעות קשב - ניהול קשב, התנהגות ואימפולסיביות.
יחד עם זאת,לא כל המסלולים העצביים של אזור מוחי זה מושפעים באופן שווה, וזו אולי הסיבה שתסמיני ADHD משתנים מאוד בין אנשים שונים.
ביטוי מגוון זה של תסמיני ADHD והחפיפה עם תסמינים של מצבים אחרים הובילו מומחים לראות ב-ADHD כהפרעה בספקטרום.
אצל הסובלים מ-ADHD, קיים סיכוי גבוה לתחלואה נלווית.
להלן ממצאים מתוך סקירה עדכנית:
| הפרעה נלווית ל-ADHD | שכיחות (%) |
|---|---|
| הפרעה על הספקטרום (ASD) | 59% |
| לקויות למידה | 10-92%, 70% |
| הפרעות טיקים | 55% |
| דיכאון | 12-50% |
| הפרעה דו-קוטבית | 5-47% |
| הפרעות חרדה | 15-35% |
| הפרעת התנהגות | 3.5-10% |
| הפרעת התנגדות (ODD) | 30-50% |
על פירוט הממצאים והמקורות המחקריים:
הפרעה על הספטרום האוטיסטי.
לקויות למידה - קיימת שונות גבוהה בין המחקרים (10-92%), אבל ברור שהשילוב הזה שכיח במיוחד.
הפרעת טיקים.
דיכאון - רבים סובלים במקביל מהפרעת מצב רוח, בעיקר דיכאון, מאחר והדימוי העצמי של הסובלים מן ההפרעה נפגע ומתפתח לשלילי מאוד בעקבות חווית הכישלון היומיומית בלימודים (הרבה משימות המחייבות קשב וריכוז גבוה).
הפרעה דו-קוטבית.
הפרעות חרדה.
הפרעת התנהגות.
הפרעת מרדנות (ODD) הנובעת מהפן האימפולסיבי ומחוסר היכולת של הסביבה להכיל ולהתמודד עם הקשיים של הילד או הילדה.
ADHD ואוטיזם
ההערכה היא ש42% מהילדים הסובלים מאוטיזם מתמודדים גם עם הפרעת קשב. למרות הרבה דמיון בין התסמינים של שתי ההפרעות,אפשר בהחלט להבדיל ביניהן.
יתרה מכך, ילדים שסובלים משתי ההפרעות בו זמנית מראים תופעות משותפות אחרות, בעיקר בעיות בשינה.
ADHD והפרעת התנהגות
ב-15 מתוך 18 המאמרים נמצא קשר בין 2 ההפרעות:
12.8% מהבנות עם הפרעת קשב אובחנו עם הפרעה זו, לעומת 0.8% מהבנות ללא הפרעת קשב.
נתון זה מצביע על כך שלנערות עם הפרעת קשב סיכויים גבוהים להיות מאובחנות בהפרעת התנהגות.
ADHD והפרעות חרדה
ב-11 מאמרים נמצא קשר בין הפרעות חרדה והפרעות קשה אצל מתבגרות:
37.7% מהבנות עם הפרעת קשב אובחנו עם הפרעת חרדה, לעומת 13.9% מהבנות ללא הפרעת קשב.
נתון זה מצביע על כך שלנערות עם הפרעת קשב סיכוי הגדול פי 3.6 מלנערות ללא ADHD להיות מאובחנות עם הפרעת חרדה.
ADHD ודיכאון
ב-12 מאמרים נמצא קשר בין דיכאון להפרעת קשב:
10.3% מהבנות עם הפרעת קשב אובחנו עם הפרעה זו, לעומת 2.9% מהבנות ללא הפרעת קשב.
נתון זה מצביע על כך שלבנות עם הפרעת קשב יש סיכוי הגדול פי ארבע מלנערות ללא הפרעת קשב ללקות בדיכאון.
הקשר בין דיכאון ל-ADHD אושש ע״י כמה מחקרים.
באחד מהם נצפה כי בקרב מטופלים שעמדו בקריטריונים לאבחנת דיכאון קליני, במהלך השנה שקדמה למחקר, 9.4% עמדו גם בקריטריונים לאבחנת ADHD.
זאת ועוד, בקרב נבדקים שעמדו בקריטריונים ל-ADHD, 18.6% עמדו גם בקריטריונים לאבחון דיכאון קליני בשנה החולפת.
אם מכניסים אל המשוואה גם דיסתימיה, שהיא הפרעת דיכאון מתונה יותר אך כרונית, האחוזים גדולים אפילו יותר:
בקרב מתמודדים עם דיסתימיה, 22.6% ענו על הקריטריונים ל-ADHD, ובקרב אלה עם הפרעת קשב, 12.8% ענו על הקריטריונים להפרעה.
כלומר, כאשר אדם עם ADHD מאובחן בהפרעה דיכאונית, סביר להניח שזה יהיה דיכאון קליני, אך מבין כל האנשים הסובלים מהפרעת דיכאון, אלה עם דיסתימיה הם בסבירות גבוהה יותר ללקות גם ב-ADHD.
רויטל זילברמינץ, מטפלת ב-ADHD, הוד השרון
ADHD והפרעת ODD
מבין הבנות שאובחנו עם הפרעת קשב כ 42% אובחנו גם עם הפרעת הפרעת התנגדות, זאת לעומת ל5% מהנערות שאובחנו כסובלות מהפרעת התנגדות ולא אובחנו עם בעיית קשב. מדובר בסבירות גבוהה פי 11 ללקות במחלה.
שיטת איסוף המידע התבצעה על ידי חיפוש שם ההפרעה בראשי תיבות או בשמה המפורש. לאחר איסוף כלל המחקרים הרלוונטיים ואחסונם במאגר מידע ראשוני (כזכור, המבוסס על 4 הפרעות ספציפיות), החלו החוקרים לסנן את כלל המקורות לפי מספר קריטריונים: שנת פרסום לאחר 1999, מין וגיל הנבדקים, שפת המחקר והתייחסות לבעלי ADHD.
תחילה, החוקרים הצליחו לייצר מאגר של מאמרים בהם אוכלוסיית המחקר כללה נשים וגברים מתחת לגילאי 21 ובעלי ADHD, לאחר סינון זה נשארו בידי החוקרים 124 מאמרים רלוונטיים.
בכדי להגיע לתוצאה הרצויה נאלצו החוקרים לבצע סינון נוסף שבסופו נותרו רק 18 מאמרים בהם ניתן היה להשוות בין גודל קבוצת הנבדקים עם ADHD לקבוצת הנבדקים ללא ADHD.
הניתוח הסופי כלל 1997 משתתפות, מכ- 18 מאמרים עצמאיים. המחקר נעשה לפי קריטריונים של ה DSM, כלומר ניתנה אבחנה ספציפית לכל הפרעה ולא רק אזכור הסימפטומים של ההפרעות.
77% מהמשתתפים בהם היו לבנים וממוצע הגילאים 8.5-13.5, הנבדקות בכל המחקרים היו נערות בשני טווחי גילאים; 6-12 "ילדות בבית ספר יסודי" ו- 13-18 "מתבגרות".
המאמר לוקח תופעה מאוד מוכרת, קומורבידיות בין הפרעת קשב ובין הפרעות נפשיות, ובוחן אותה מבעד לעיניים המגדריות ומציג את אוכלוסיית הנערות.
בשני העשורים האחרונים, נעשה מאמץ מחקרי גדול לבדוק את התופעות הנחקרות בשלל התחומים על שני המינים מתוך הבנה כי ישנן השפעות שונות על מתבגרים ועל מתבגרות.
למעשה, רוב המחקר נעשה במשך שנים רבות על בנים וצריך להבין שהממצאים אומתו בייחס לזכרים וזה לא מחייב שהם רלוונטיים גם לבנות, מכאן שיש להמשיך לחקור והפעם את אוכלוסיית הנערות.
רוב המחקר היום על ADHD נעשה בעיקר על בנים ומכאן שתוצאותיו ומרבית טיפוליו ואופן הבנתו רלוונטי לאוכלוסיית הבנים.
מטא אנליזה זו ביקשה לבחון את האבחנה של ADHD בקרב נערות ומציגה את הממצאים הייחודיים לאוכלוסיה זו.
למהלך זה חשיבות גדולה לשיפור חייהן של נערות הסובלות מ-ADHD ומהפרעות נפשיות משום שהוא מסייע בהבנת מצבן הייחודי ובאופן זה ניתן יהיה להתאים להן טיפול אפקטיבי.
ADHD והפרעות שינה
קשיי שינה והפרעות שינה שכיחים ביותר בקרב מתמודדים עם ADHD - ילדים, בני נוער ומבוגרים.
קשיי שינה משפיעים על כ -70% מהילדים ובני הנוער ועד 80% מהמבוגרים עם ADHD.
במילים אחרות, ADHD היא הפרעה של /7 24 שעות.
קשיי שינה והפרעות שינה הם התחלואה הנלווית המדווחת ביותר בקרב מטופלים עם ADHD, ונוכחותה של מערכת יחסים רב-כיוונית בין בעיות שינה ל-ADHD היא שכיחה.
פסיכיאטרים נמצאים בקו החזית לזיהוי ולהבטחת ניהול אופטימלי של שני המצבים, וניפוי בעיות שינה לפני ובמהלך הטיפול ב-ADHD הוא חיוני.אסטרטגיות ניהול כוללות הכשרה להיגיינת שינה, כוונון תרופות או שימוש במלטונין או בתרופה היפנוטית אחרת.
השכיחות הגבוהה של התחלואה הכפולה בין הפרעות שינה בחולי ADHD מסתמנת כממצא עקבי ויציב במחקרים קליניים, מעבר להבדלים דמוגרפיים והמתודולוגיה המחקרית בה משתמשים להערכת השינה.
היחסים המורכבים בין הפרעת קשב וריכוז לבין בעיות שינה נמצאים בעשור האחרון במוקד העניין המחקרי, והם מעלים כמה השערות מעניינות:
יתכן שבעיות שינה מחקות או מדמות תסמינים שאופייניים ל- ADHD. לקשיי שינה יש השפעה ניכרת על הקשב, התפקודים הניהוליים ועכבות נוירולוגיות שמצויות בהלימה עם סימפטומים של ADHD.
יתכן שהפרעות קשב וריכוז ובעיות שינה משפיעות זו על זו באמצעות קשרי גומלין, כאשר הפרעה אחת מחריפה את השניה במעגל קסמים אכזרי. נתון שמחזק השערה זו הוא שהפרעות קשב וריכוז ובעיות שינה מתלוות לעיתים קרובות עם חרדה ודיכאון, שתי הפרעות בהן קשיי השינה מהוות חלק מרכזי.
עוד כיוון מעניין הוא שקשיי שינה והפרעות קשב וריכוז חולקים מסלולים נוירוביולוגיים דומים, מה שעשוי להצביע אולי על סיבתיות דומה.
ADHD וקשיי ויסות רגשי
ADHD, הפרעה דו-קוטבית והפרעת אישיות גבולית (BPD) הן שלושתן הפרעות על ספקטרום הוויסות הרגשי, מושג חדש יחסית שמתאר קשת הפרעות בהן קיים קושי לווסת רגשות ולשוב לרמת הבסיס.
מחקרים מהשנים האחרונות העלו כי ילדים עם אבחנה של הפרעת קשב וריכוז מצויים בסיכון גבוה פי 10 להתפתחות מאוחרת יותר של הפרעה דו קוטבית בהשוואה לילדים בלי ADHD.
ואכן, לא אחת ניתן אבחון שגוי, שכן מתמודדים עם ADHD מציגים תסמינים כמו רגזנות, אי-יציבות במצב הרוח, עמידות נמוכה לתסכול והערכה עצמית מופחתת, מה שעוזר לבלבל בקלות בין הפרעת קשב לבין הפרעות מצב רוח או הפרעות אישיות.
באבחנה מבדלת יילקחו בחשבון הבדלים ודמיון בין ADHD, הפרעה דו-קוטבית ו-BPD, בפרמטרים כמו התפרצות, מהלך ההפרעה, תמונה קלינית וטיפול פסיכולוגי מתאים.
כל אחת משלוש ההפרעות שכיחה מאוד בקרב מתבגרים ומבוגרים צעירים.
במקרים רבים תפיפה בין ADHD לבין הפרעת אישיות גבולית.
ראו כאן סרטון שמסביר יפה את החיבור בין ADHD
לבין הפרעת אישיות גבולית שקטה:
תחלואה נלווית בהפרעות הללו שכיחה ופוגמת בבחירת הטיפול הנפשי המתאים בהחלמה התפקודית ובתגובה לטיפול.
לאבחנה מבדלת מדויקת, חשוב שפסיכולוג קליני מאבחן או פסיכיאטר/ית יסתמך על נתוני היסטוריה משפחתית, תגובה לטיפולים קודמים, דיווחים של האחראים על הילד או הנער וסימנים אובייקטיביים, כמו פעילות מוטורית ודפוסי שינה.
ADHD והפרעות אכילה
למתמודדים/ות עם ADHD יש סיכון גבוה יותר לפתח הפרעת אכילה כפייתית או בולימיה נרבוזה בהשוואה לבני גילם ללא ADHD.
מחקר שנערך בבית הספר לרפואה בהרווארד מצא כי לבנות עם הפרעת קשב וריכוז יש סיכוי גבוה כמעט פי 4 ללקות בהפרעת אכילה בהשוואה לאלה שאין להן הפרעת קשב וריכוז.
עוד נמצא כי 11% מהנשים עם ADHD דיווחו על היסטוריה של בולימיה נרבוזה, בעוד רק אחוז אחד מהנשים מעידות על בולימיה בעברן.
מבין הפרעות האכילה, מתמודדים/ות עם אנורקסיה נרבוזה עם התנהגויות זלילה וטיהור, נמצאו כבעלי השיעורים הגבוהים ביותר של תסמיני ADHD.
ADHD ואגרנות
מחקר מעניין מצא כי למבוגרים המתמודדים עם הפרעת קשב קיימת סבירות גבוהה יותר לסבול מאגרנות.
הפרעת אגרנות כפייתית (Hoarding Disorder) מתבטאת בצבירה מוגזמת של רכוש וקושי להיפטר ממנו, אשר מובילה לרוב למצוקה משמעותית ולקשיים בתפקודי היום יום.
מחקר שפורסם בכתב העת Journal of Psychiatric Research מצא כי אחד מחמישה אנשים בגילאי 50-60 המתמודדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) דיווח על רמות גבוהות של תסמיני אגרנות כפייתית.
המנבא המשמעותי לחומרת האגירה היה חוסר קשב.
לדברי החוקרים, הממצאים מצביעים על כך שאנשים המתמודדים עם הפרעת קשב וריכוז צריכים לעבור הערכות שגרתיות לגבי תסמינים של אגרנות, מה שיאפשר זיהוי מוקדם יותר של ההפרעה.
זיהוי מוקדם הוא משמעותי כיוון שאגירה קשורה למצוקה פסיכולוגית ועשויה להפריע לתפקוד בחיי היום יום.
מודעות רבה יותר בקרב רופאים, מטופלים ומטפלים לגבי הקשר בין הפרעות קשב וריכוז לבין אגירה תאפשר להקל על התמודדות יעילה יותר לטווח ארוך, שכן אגרנות נוטה לעתים קרובות להחמיר עם הזמן
לצד ממצאים משמעותיים אלו, יש לקחת בחשבון שזהו המחקר הראשון בתחום אשר מסתמך על שאלוני דיווח עצמי, כ
ADHD ופסיכוזה
למרות שהפרעת קשב והפרעת פסיכוטית אינן דומות, מחקר מעניין מ-2021 התחקה אחר התסמינים וגורמי הסיכון המשותפים בין שתיהן:
ADHD והתמכרות לניקוטין
מתמודדים עם ADHD נוטים יותר להתחיל לעשן סיגריות בהשוואה לאנשים בלי ADHD.
הם עשויים גם לסבול מתסמיני גמילה חזקים ואינטנסיביים יותר כאשר הם מנסים להפסיק לעשן.
מחקר משנת 2016 השווה את התנהגויות העישון של בוגרים צעירים.
נמצא כי הסובלים מ-ADHD מצויים בסבירות גבוהה יותר להפוך למעשנים כבדים מאשר אלה ללא ADHD.
אחד ההסברים המתבקשים הוא ההשפעות המעוררות של ניקוטין, שבדומה לריטלין, עשויות לסייע בהפחתה של תסמיני קשב וריכוז.
אבל זה לא כל כך פשוט - סקירת מחקרים הצביעה על כך שקבלת טיפול מוקדם עם תרופות מרשם ל-ADHD אינה מונעת שימוש בניקוטין.
תחלואה נלווית של הפרעות קשב אצל בנות נוער
במאמר מטא-אנליזה ראשון מסוגו, נסקרו 18 מאמרים שבחנו את החלואה הנלווית בין ADHD לבין הפרעות נפש בקרב נערות.
מחקרים רבים מציגים את הקשר בין הפרעת קשב לבין הפרעות נפשיות אצל ילדים ונערים, אבל הפרעת קשב אצל ילדות, נערות ונשים נחקר הרבה פחות, זאת למרות שמחקרים מראים כי ADHD היא אחת מהפרעות הילדות הנפוצות ביותר בקרב בנות.
מחקר זה בודק מה הסיכוי של בנות עם ADHD וללא ADHD ללקות בהפרעות פסיכופטולוגיות שונות, החוקרים התמקדו ב4 הפרעות ספציפיות עליהם ביקשו לאסוף מידע (ODD, CD, ANXIETY, DEPRESSION), ההפרעות חולקו לשני שדות עיקריים; הפרעות פנים גופניות כמו חרדה או דיכאון והפרעות חוץ גופניות כמו הפרעת התנהגות והפרעת התנגדות.
נמצא כי ישנו קשר מובהק בין ADHD לבין הפרעות נפשיות מסוג חרדה, דיכאון, הפרעת התנהגות והפרעת התנגדות.
כתיבה:
דפנה אברמוביץ', MA,
פסיכולוגית קלינית מומחית
אופיר ברגמן, MA,
עם מומחי מכון טמיר
עיצוב:
עדן בורלא גלילי
עדכון אחרון:
11 באוקטובר 2023
מקורות:
Abdel Razek, A., Mazroa, J., & Baz, H. (2014). Assessment of white matter integrity of autistic preschool children with diffusion weighted MR imaging. Brain & development, 36(1), 28–34. https://doi.org/10.1016/j.braindev.2013.01.003
Danielson, M. L., Bitsko, R. H., Ghandour, R. M., Holbrook, J. R., Kogan, M. D., & Blumberg, S. J. (2018, January 24). Prevalence of Parent-Reported ADHD Diagnosis and Associated Treatment Among U.S. Children and Adolescents, 2016. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 47(2), 199-212. https://doi.org/10.1080/15374416.2017.1417860
Gnanavel, S., Sharma, P., Kaushal, P., & Hussain, S. (2019). Attention deficit hyperactivity disorder and comorbidity: A review of literature. World journal of clinical cases, 7(17), 2420–2426. https://doi.org/10.12998/wjcc.v7.i17.2420
Halevy-Yosef, R., Bachar, E., Shalev, L., Pollak, Y., Enoch-Levy, A., Gur, E., Weizman, A., & Stein, D. (2019). The complexity of the interaction between binge-eating and attention. PloS one, 14(4), e0215506. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215506
Katzman, M. A., Bilkey, T. S., Chokka, P. R., Fallu, A., & Klassen, L. J. (2017). Adult ADHD and comorbid disorders: clinical implications of a dimensional approach. BMC psychiatry, 17(1), 302. https://doi.org/10.1186/s12888-017-1463-3
Li, Y., Yan, X., Li, Q., et al. (2023). Prevalence and Trends in Diagnosed ADHD Among US Children and Adolescents, 2017-2022. JAMA Netw Open, 6(10), e2336872. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.36872
Olivardia, R. (2023, June 28). The ADHD-Eating Disorders Link. ADDitude. https://www.additudemag.com/adhd-linked-to-eating-disorders/
Rommelse, N.N.J., Altink, M.E., Fliers, E.A. et al. (2009). Comorbid problems in ADHD: Degree of association, shared endophenotypes, and formation of distinct subtypes. Implications for a future DSM . J Abnorm Child Psychol, 37, 793–804 . https://doi.org/10.1007/s10802-009-9312-6