מכון טמיר לפסיכותרפיה
איך התפתח הטיפול ב-PTSD
מבחינה היסטורית?
לאורך 40 השנים האחרונות התפתח משמעותית המחקר, התיאוריה והטיפול ב-PTSD.
גל המחקר של שנות ה-70 כנראה איננו מקרי:
ההקשר ההיסטורי של סיום המלחמה בויאטנם ובצפון מזרח אסיה, אילצה את עולם בריאות הנפש האמריקאי להיכנס לעובי הקורה של חקר האבחון והטיפול בהפרעת דחק פוסט טראומטית.
שכשלעצמה הוגדרה ההפרעה כ-PTSD רק ב-1980.
נגיע לזה בהמשך.
הלם פגזים - Shell Shock
ההמשגה הנוכחית שלנו לגבי PTSD זוהתה על ידי מומחים לבריאות הנפש במלחמת העולם הראשונה וכונתה בשנת 1915 הלם פגזים - Shell Shock (שם זמני לפוסט-טראומה).
התופעה התבטאה בחווית תשישות קשה, רעד, בלבול, סיוטים ופגיעה בראייה ושמיעה בקרב חיילים המתאוששים מהקרבות.
נוירוזה טראומטית
מוראות המלחמה הגדולה הביאו את זיגמונד פרויד לנסח ב״מעבר לעיקרון העונג״ את המונח נוירוזה טראומטית.
כך הוא כתב:
״לאחר זעזועים מכניים קשים, התנגשויות של רכבות ואסונות אחרים הכרוכים בסכנת נפשות, נוצר מצב שתואר זה כבר המכונה בשם "נוירוזה טראומטית". .. עד כה לא נמצאה ההבנה המלאה, לא בטיבן של נוירוזות המלחמה ולא בטיבן של הנוירוזות הטראומטיות של ימות- שלום. בנוירוזות המלחמה אנו מוצאים עובדה מאלפת אך מביכה כאחת שאותו חזי-מחלה עצמו היה נוצר לפעמים בלא סיועו של כוח מכאני גס. בנוירוזה טראומתית רגילה בולטים שני קווים ששיקולינו יכול להיאחז בהם: הראשון, שלפי כל הנראה עיקר הסיבה של הנוירוזה היה בגורם ההפתעה, בבהלה; והשני שפגיעה או פצע שנגרמו באותה שעה עצמה, פעלו על פי רוב כנגד התהוותה של הנוירוזה״
אירוע סמלי שמבטא את ההתייחסות המתפתחת כלפי נפגעי Shell Shock, התרחש בתחילת 1944 בסיציליה:
גנרל פאטון, מנהיג מיתולוגי בצבא ארה״ב ובכוחות בנות הברית בכלל, מוענש ומורד בדרגה על ידי האדמירל אייזנהאור (אייק), כיוון שהיכה שני חיילים אליהם התייחס כ׳ארטיסטים׳, כלומר חיילים הפוחדים להילחם.
הייתה זו הפעם הראשונה, עד כמה שידוע לי, שצבא בעולם לוקח אחריות על התעללות בנפגעי פוסט-טראומה.
אצלנו בארץ התבקשה הפסיכיאטריה הישראלית להתמודד במלמדת יום כיפור עם אלפי לוחמים, הלומי קרב ופדויי שבי, שחזרו פצועים בנפשם ממצרים ומסוריה.
דרכי הטיפול נראו יותר כמו מאמצי פיתוח בזמן אמת, בהיעדר טיפול פסיכולוגי ופסיכיאטרי מבוסס-מחקר.
למשל, טיפול בעירוי של סם אמת (פנתוטאל), שהתבסס על הרציונל הפסיכולוגי של חשיפה לטראומה במלוא עצמתה במטרה להירפא ממנה.
מהר מאוד הוא הופסק, כשהובן שהטיפול מסב למטופלים סבל כפול.
״המטאפורה של טיפול בפנתוטאל בשבילי
היא כאילו מישהו מכניס לי יד לנשמה״
-- ד״ר מנחם סטודנט, בספרו ״טיפול בצל מלחמה״ (2021)
את התפתחות הטיפול בפוסט-טראומה ניתן לתאר גלובלית כמורכבת מ-3 גלים:
הגל הראשון - ״בואו נדבר על זה״
הגל הראשון החל בשנות ה-50 של המאה הקודמת, כאשר הנס סלייה, אנדוקרינולוג קנדי, פיתח את תאוריית הסטרס וטבע את מושג הדחק הנפשי, שלצדו תיאר את תגובות החירום שמאפיינות את מצב העוררות של מערכת העצבים הסימפטטית, שכונתה ״הילחם או ברח״ (fight or flight).
בשנות ה-70 עדיין הייתה הבנת הטראומה מוגבלת מאוד והטיפול השיחתי היה האופציה הרווחת ביותר עבורה, מתוך מחשבה שאם המטופל ידבר עם המטפל על המאורע הטראומטי, המטפל יוכל להגיע עד לשורשי הטראומה ולסייע לו להחלים.
בימי הגל הראשון המוקד היה במרחב הנפשי בלבד. היו כבר אומנם רמזים להשפעת הגוף על ההפרעה ועל ההחלמה, אך רק מטפלים מעטים השתמשו בה ברמה הפרקטית, והיכולת להסביר כיצד גופנו עובד, או איך טיפול שיחתי משפיע על המוח, לקתה עדיין בחסר. הרציונל הקליני התבסס על יסודות התיאוריה הפסיכואנליטית, לפיהם מגע ישיר עם כאב טראומטי עמוק ומודחק ייצור תהליך יזום של שחזור, אבריאקציה באמצעות קטרזיס, שישחרר את הנפש הסובלת מהחוויה הטראומטית.
בפועל, הניבו שטחי מחקר וחשיבה פסיכולוגיים מרוחקים זה מזה לניסוח של מספר מודלים להסבר התגובה הפוסט טראומטית: מודל נוירו-ביולוגי, מודל פסיכו-פיזיולוגי, מודל בהביוריסטי של למידת התניה, מודל פסיכודינמי שמושתת על הרציונל הפסיכואנליטי של עבודת אבל, מודל קוגניטיבי, מודל אקזיסטנציאליסטי ומודל הומניסטי.
הגל השני - הגדרת הטראומה וחיבור לגוף
עם הזמן, חוקרים ומטפלים החלו להבין שבתאוריה זה עובד יופי, אבל המציאות רחוקה מתוצאות חיוביות שניתן להתייחס אליהן כמסגרת טיפולית שיטתית וניתנת להכללה.
הגל השני הוביל חוקרים ומטפלים, דרך ניסוי ותעיה (לפעמים באמצעים מייסרים למדי עבור המטופלים) לפגוש את מגבלות הטיפול השיחתי, הפסיכותרפי.
העולם הקליני החל להפנים ששיחה אודות האירוע הטראומטי, מעמיקה ויסודית ככל שתהיה, לא רק שאינה עוזרת, אלא צופנת בחובה סיכונים ברורים. במקרים רבים מדי, המטפל עורר אצל המטופל את הטראומה מחדש, בהיסח הדעת, בעיקר כאשר ההתערבות הקדימה את שעתה.
אחד המחקרים המשפיעים ביותר על PTSD היה ה-National Vietnam Veterans Readjustment Study, שנערך ופורסם ע״י המחלקה לחיילים משוחררים בארה״ב בשנות ה-80.
המחקר בדק שיטתית את השכיחות וההשלכות של PTSD על יוצאי מלחמת וייטנאם, והוא עזר לבסס את הסיווג הפסיכיאטרי של PTSD.
המחקר מצא כי 15.2% מוותיקי מלחמת וייטנאם חוו PTSD בשלב מסוים בחייהם, וכי אלו עם PTSD נטו יותר לסבול מבעיות נפשיות אחרות ולהתקשות בתפקוד בחיי היומיום שלהם. המחקר הדגיש גם את החשיבות של פנייה לטיפול ב-PTSD, שכן מי שקיבלו טיפול חוו שיפורים משמעותיים בסימפטומים.
הגדרת האבחנה הפסיכיאטרית של PTSD לראשונה ב-1980 עוררה כמובן פולמוס מומחים סוער, אולם עצם ייסוד של סיווג מקצועי ספציפי בבריאות הנפש לטראומה נפשית מילא פער חשוב בתאוריה ובפרקטיקה הפסיכיאטרית.
בעצם, מבחינה היסטורית, השינוי המשמעותי ביותר שקרה עם שילוב הפרעת PTSD בשיח הרשמי היה הסכמה כי הסוכן האטיולוגי (הסיבתי) של תסמונת פוסט-טראומה נמצא מחוץ לאדם (כלומר אירוע טראומטי חיצוני) ולא משקף חולשה אינדיבידואלית-אישיותיות אינהרנטית (שנקראה בעבר במגוון שמות, בינהן ״נוירוזה טראומטית״).
מושג ה"טראומה" הפך למפתח שבאמצעותו מובן הבסיס המדעי והביטוי הקליני של PTSD.
וזה חברים.ות, היה חדש לגמרי…
ב- 1966 נוסדה תנועת הנשים הארגון הלאומי לנשים (NOW) בארה״ב.
בסוף שנות השישים ותחילת שנות השבעים, קבוצות אדבוקטיביות והעלאת המודעות, שאורגנו על ידי אקטיביסטיות פמיניסטיות, שהעלו אל סדר היום את ההשפעות הפסיכולוגיות ההרסניות של אלימות מינית ופיזית כלפי נשים וילדים.
המאבק התמקד בהחמרת הענישה ע״י מערכת המשפט הפלילי, הכרה מקצועית ע״י מומחי בריאות הנפש בהבדלים המגדריים המאפיינים טראומות נפשיות ושיח שהחל לקבל תהודה אקדמית וציבורית.
ה-DSM-IV הלך צעד נוסף עם קריטריונים אבחנתיים ל- PTSD כולל היסטוריה של חשיפה לאירוע טראומטי ותסמינים מכל אחד משלושה מקבצים:
זיכרונות פולשניים (פלאשבקים), תסמיני המנעות ועוררות יתר פיזיולוגית.
קריטריון רביעי התייחס למשך הסימפטומים; וקריטריון אחרון קבע כי תסמיני PTSD חייבים לגרום למצוקה משמעותית או לקות תפקודית.
עם התפתחות ההבנה שלעתים קרובות יותר זיכרון הטראומה ישמר בצד הימני של המוח, אותו החלק שאינו חושב במילים, מטפלים החלו להשתמש בהתערבויות שהיו פחות תלויות בדיבור, ונחשבו עד אותם ימים לטאבו, בהן דמיון מודרך, טיפול SE, היפנוזה ו-EMDR (הקהיה ועיבוד מחדש באמצעות תנועות עיניים).
לצד התפתחות המדע סביב תגובות המוח לטראומה, גדלה הבנתם של מטפלים, והם החלו להכיר בכך שלא כל מי שחווה אירוע טראומטי לוקה בתסמונת דחק פוסט-טראומטית (PTSD). למעשה, מרבית האנשים שיחוו אירוע טראומטי לא ילקו ב-PTSD. כאשר החלו לחקור מי כן לקה בתסמונת ומי לא, הדבר היווה פתח להבנה אילו גורמים עשויים לחזות רגישות גבוהה יותר לטראומה. בעקבות התגליות הללו התפתחה החשיבה אודות טראומה ונוסף מצב שלישי של ״קפיאה (או מוות מזויף) לתגובת ה״לחימה או בריחה״.
הדבר הוסיף בהירות לחשיבה אודות הטריגרים ל-PTSD, הרחיב את אופציות הטיפול כך שיכללו גישות חושיות מוטוריות ופתח צוהר אל מורכבותה וסיבוכיה של טראומה מרובה, בהשוואה לאירוע טראומטי אחד.
הגל השלישי - גוף, נפש ומוח
נדמה שרק בשנים האחרונות מתקדם המחקר עם טיפול בפסיכו-טראומה לגל שלישי, בו חידושים בנושא טיפול בטראומה מתחילים להגיע לשיא חדש, כאשר מופיעות עוד ועוד שיטות טיפול יעילות, מפרדיגמות יצירתיות ומסתעפות, לעבודה עם לוקים בטראומה.
הודות לכל המחקרים שנעשו, כיום מתאפשר במידה רבה לצפות מי ילקה ב-PTSD ומי לא, ויותר מכך – יש הבנה טובה של הסיבות בעטיין יש אנשים הלוקים בתסמונת.
אחת מזירות המחקר החשובות ביותר הייתה אסון התאומים בניו יורק.
מבחינת הבנה של אבחון, התערבות ראשונית וטיפול בפוסט-טראומה של אזרחים, אין כל ספק שאירועי 9.11 הם האסון הנחקר ביותר בהיסטוריה.
מחקרי מוח
זאת ועוד, מכיוון שמחקרים במדעי המוח חשפו כיצד אזורים שונים במוח ובמערכת העצבים מגיבים לאירועים טראומטיים, נדחקה הצידה החשיבה אודות טראומה בצד ימני/שמאלי של המוח, ובמקום זאת מדברים היום על שלושה אזורים במוח:
קליפת המוח הקדם-מצחית
המוח הלימבי
גזע המוח, הפרימיטיבי יותר
הידע העכשווי מתוחכם יותר בנוגע לזיהוי החלק במוח שזקוק להתערבות, כאשר ידוע, למשל, שגזע המוח יכול לפקוד על תגובת השבתה, העוקפת לחלוטין את קליפת המוח הקדם-מצחית ועל ידי כך מנטרלת גם כל תחושת ״בחירה״ מודעת אצל המטופל.
עוד התבהר תפקידה של מערכת העצב התועה (Vagal) בתגובת הקיפאון, ונצבר ידע אודות התפקיד שממלאים מעגלים העצביים המעריכים את מידת הסיכון מסיגנלים בסביבה, ביצירת תחושת ביטחון.
ההבנה כיצד הגוף והמוח מגיבים יחד לטראומה היא הפתח לגל השלישי.
כיום המומחים מתחילים להשתמש בטכניקות חדשניות כמו נוירופידבק (פיתוח מתקדם של שיטת הביופידבק) תרפיה של המערכת הלימבית ובגישות אחרות מוכוונות מוח וגוף שכוללות פרספקטיבות פולי-וגאליות.
טכניקות אלה הן כלים רבי עוצמה שיכולים להציע תקווה למי שתקוע במעגל של תגובתיות, המנעות, בושה וחוסר תקווה.
שינויים בטיפול בתגובות הקרב בצה"ל: מסטיגמה למודל מניעה וטיפול
הטיפול בתגובות קרב בצה"ל עבר תהפוכות רבות לאורך השנים.
תחום זה, שהיה בעבר סטיגמטי ומודחק, הפך כיום למרכזי, תוך מודעות גבוהה של מפקדים וחיילים לחשיבות הטיפול והמניעה.
הנה השלבים ההתפתחותיים של טיפול בתגובות קרב בצה״ל, לפי מאמר של ענף בריאות הנפש בצה״ל:
מלחמות ישראל הראשונות: נטייה להכחיש את תופעת תגובות הקרב.
מלחמת יום הכיפורים: עלייה במודעות לתופעה, הקמת היחידה לטיפול בנפגעי תגובות קרב.
מלחמת לבנון הראשונה: הפעלת מערך טיפול בגזרות הלחימה.
האינתיפאדה השנייה: שיתוף פעולה עם מטפלים בנפגעים אזרחים, שילוב טיפולים חדשים.
מלחמת לבנון השנייה: תגבור מערך בריאות הנפש בגזרות הלחימה, גישת מניעה ראשונית בשדה הקרב.
מבצע "צוק איתן" וחרבות ברזל: "מלש״ע", צוותי "צלת"קים", התערבויות מניעה מובנות של קב״נים למפקדים וחיילים.
אבחון יתר של PTSD?
קלינאים רבים שמטפלים ומאבחנים פוסט טראומה מצביעים על הזינוק באבחון ההפרעה בכל החברה המערבית, החל מסוף שנות השמונים.
ההסבר העיקרי לטיעון לגבי אִבְחוּן יֶתֶר של PTSD הוא טשטוש ההבדלים בין לחץ לטראומה ובין טראומה לתסמונת דחק פוסט-טראומטית, כך טוענים במאי 2021 שני פסיכיאטרים בריטים.
הסבר נוסף הוא תרבותי:
גישה ביקורתית שמכונה תרבות הפיצוי (Compo Culture) רומזת כי שיעור גבוה של תביעות פיצויים בגין נזיקין אינן מוצדקות, ולעיתים אף אינו אמיתיות, אך עליה זו משפיעה על פסיכיאטרים ונוירולוגים, שמתמודדים עם לחץ
חברתי לאבחן PTSD.
קשה להסכים עם זה, לפחות אצלנו, ודאי כשאנחנו פוגשים דוגמאות חיות של הצתה עצמית, כמו המקרה של איציק סעידיאן.
יחד עם זאת, בלי להיות ציניים, גם בהפרעות נפשיות יש אופנה.
הפרעת קשב וריכוז אצל מבוגרים, למשל, הייתה במוקד תשומת הלב הציבורית לפני (ואולי במקביל) ל-PTSD וגם היא זכתה לביקורת חדה לגבי אבחון-יתר.
כתיבה:
איתן טמיר, MA, ראש המכון
עדכון אחרון:
11 במרץ 2024
מקורות:
גינת, ק., פרוכטר, א., לובין, ג., & קנובלר, ח. (2019). הפסיכיאטריה הצבאית בישראל: אתגרים והישגים. ישראל - עמ' 473-477. נלקח מ https://www.ima.org.il/MedicineSite/Article.aspx?NewspaperArticleId=4392
National Vietnam Veterans Readjustment Study. (1988). The National Vietnam Veterans Readjustment Study: Tables of findings and technical appendices. Washington, DC: Department of Veterans Affairs.