מה קובע הצלחה של טיפול פסיכולוגי? ״מטופל מתמסר״ ו״לקוח מתבונן״

 

כשמחפשים מטפל, טבעי להתמקד בו ובשיטה: 

 

באיזו גישה הוא עובד?

 

כמה ניסיון יש לו?

 

האם הוא טוב עבורי?

 

 

אלה שאלות הכרחיות, אבל הן אינן מספיקות. 

 

 

זווית אישית | איתן טמיר

 

שיחת ייעוץ להתאמה אישית של טיפול נמשכת בדרך כלל כעשרים דקות. אנשים מגיעים אלי למפגש חד פעמי להתאמה אישית של מטפל/ת, שבסופה אנו מסיימים בהמלצה והכוונה, אלינו במכון או למקורות אחרים.

כשכבר ברור שאנחנו עומדים להתחיל, אני מוסיף בקשה אחת:

להחזיק עמדה דיאלקטית. להיות בעת ובעונה אחת גם מטופל שמתמסר וגם לקוח שמתבונן. 

 

[ עמדה דיאלקטית היא היכולת להחזיק שני דברים שנראים סותרים בלי לוותר על אחד מהם. זהו מושג מרכזי ב-DBT ].

 

 

לרעיון הזה יש שורשים עמוקים:

 

• כבר ב-1934 תיאר ריכרד שטרבה פיצול בריא של האגו בטיפול: אגו חווה (Experiencing Ego) ואגו מתבונן (Observing Ego), שחוברים אל המטפל כדי להסתכל יחד על מה שקורה.

• ראלף גרינסון ביסס על האגו המתבונן את מה שכינה "ברית העבודה" (Working Alliance). הלקוח המתבונן מרחיב את העמדה הזו: הוא מתבונן לא רק ברגשות שעולים בחדר, אלא גם בטיפול עצמו, ושואל אם הוא עוזר.

 

 

יש נועצים שמספרים לי שהיו בהרבה טיפולים בעבר, עם מטפלים שלא הצליחו לקלוט ולהניע שינוי, לפחות לא כזה שיחזיק מעמד לאורך זמן. יש כאלה שמספרים שהם ממש נמצאים עכשיו בתוך תהליך טיפולי ארוך, מתמשך וכבר לא יעיל, שהם פוחדים לחתוך את הטיפול, למרות שחלקם העלו פעם אחר פעם את הקושי מול המטפל. יש כאלה שמספרים שחיכו כל כך הרבה זמן לפני השיחה הזאת, שהם חושבים עליה כבר שנתיים או שלוש או 10, ורק עכשיו אזרו עוז על מנת להוציא אותה אל הפועל.  

יש עוד הרבה דוגמאות ועוד הרבה סיפורים, אבל הנקודה היא שבסופו של יום מי שמכריע באמת האם הטיפול יישא פרי זה בעיקר המטופל, העיתוי שבו התהליך פוגש אותו והנכונות להתנהל בצורה גמישה דיין מול ההגנות הפסיכולוגיות שהוא מגיע איתן והעמדה שאתייחס אליה בהמשך שיש בה שילוב בין התמסרות של מטופל לבין ענייניות של לקוח.

 

שתי המילים הללו, מטופל ולקוח, מסמנות בדרך כלל שתי גישות מנוגדות לטיפול.

הראשונה מדגישה אמון, פגיעות ונכונות להיכנס לתהליך. השנייה מדגישה בחירה, בדיקה ושיקול דעת ביקורתי.

 

רוב האנשים נוטים באופן טבעי לאחת מהן. אני ממליץ על שתיהן.

 

אנחנו בדיוק בחג הסוכות, יוצאים מהבית היציב אל מבנה ארעי - יושבים בתוכו ומביטים בשמיים מבעד לסכך. יש בזה משהו שמדייק את העמדה שאני מבקש ממטופלים:

להיכנס פנימה ולהתמסר, ובו בזמן להמשיך להסתכל החוצה ולהתבונן.

 

 

קראתי השנה מאמר סקירה מרתק שכתב פרופ' מיק קופר, פרופסור לפסיכולוגיה ייעוצית באוניברסיטת רוהמפטון. 

המסקנה המרכזית שלו הייתה שהמטופל הוא המניע העיקרי של שינוי בטיפול.

 

בהערכה מ-2019, נמצא כי המטופל תורם בממוצע 30% לתוצאות, הקשר הטיפולי כ-15%, הגישה הטיפולית 10% והמטפל עצמו כ-7% (Norcross & Wampold, 2019):

 

 

 

 

הערכה דומה הופיעה כבר ב-1992, כאשר מייקל לאמברט מצא כי כ-40% מהשיפור בטיפול נובעים מגורמים שמחוץ לטיפול, בעיקר המטופל וחייו, 30% מהקשר הטיפולי, 15% מציפייה ותקווה ורק 15% מהטכניקה. 

 

המספרים אצל שני המקורות הם אמנם הערכות ולא מדידות מדויקות, אבל הכיוון עקבי: 

מה שהמטופל מביא לחדר, ואיך הוא מתמקם בו, הם חלק מרכזי בטיפול עצמו. 

 

לכן אני מדבר על זה כבר בשיחה הראשונה.

 

 

החלק המתמסר

 

להתמסר פירושו לתת לטיפול הזדמנות אמיתית: להגיע, לדבר גם על מה שמביך, לנסות את מה שאנחנו בונים יחד, ולעשות את העבודה בין הפגישות.

המחקר תומך בזה חד משמעית. מעורבות המטופל היא כנראה המנבא החזק ביותר להצלחת טיפול (Orlinsky et al., 2004). ביצוע משימות בית ב-CBT קשור בבירור לתוצאות טובות יותר (Kazantzis et al., 2016). גם תקווה ואמון בתהליך קשורים לשיפור.

ההתמסרות היא גם מה שמאפשר למטפל לתרום את חלקו. הידע שלו הופך לשימושי רק כשיש לו על מה לעבוד.

 

 

החלק המתבונן

 

להתבונן פירושו לשמור על עין בוחנת, לא חשד ולא דריכות, אבל חשיבה בוגרת שנועדה לעזור למטפל להרגיש מה נכון עבורי. 

 

• האם הטיפול עוזר לי?

• האם אני מבין מה אנחנו עושים ולמה?

• האם משהו מרגיש לא נכון?

 

חשוב ממש להבחין בין "קשה" לבין "לא מתאים":

במחקר מצומצם שהשווה מטופלות שהצליחו ומטופלות שלא השתפרו אצל אותו מטפל, נמצא שדווקא המטופלות שהצליחו תיארו את הפגישות המוקדמות כפחות נוחות. הן נשארו עם רגשות לא נעימים, בעוד שהאחרות נטו להחליף נושא.

אצל שניים מהמטפלים, המטופלת שלא השתפרה אף נשארה בטיפול זמן רב יותר (Zhu & Hilsenroth, 2025).

 

 

אי נוחות בפגישה יכולה להיות חלק מהעבודה.

תחושה מתמשכת שהטיפול לא מתקדם היא סיבה לפתוח את זה לשיחה.

 

 

חברי, ד"ר יעקב אופיר, פסיכולוג קליני, מגיע לאותה מסקנה מכיוון אחר, כאשר הוא כותב על הבחירה בין גישות טיפוליות.

הוא טוען שמי שמתקשה עם שתיקות בטיפול דינמי, או עם שיעורי בית ב-CBT, לא בהכרח צריך לוותר על הגישה.

לדבריו: 

"לא כדאי ששיקולי 'קלות או נוחות' יכתיבו את הבחירות שלכם".

השאלה שיעקב מציע לשאול היא איזה טיפול יקדם אתכם בצורה הטובה ביותר לעבר המטרות.

 

 

ואכן, נראה שהצד הביקורתי נוטה להיעלם, אולי לאור החשש לפגוע בברית הטיפולית. מחקר ותיק על מטופלים מצא שהם מכבדים את המטפל עד כדי כך שהם שומרים לעצמם הסתייגויות, ביקורת ותחושה שמשהו לא מתאים (Rennie, 1994). מטופלים גם מכוונים את הטיפול באופן פעיל, לפעמים בלי שהמטפל יודע על כך. המשמעות היא שהכוונה הזאת קורית ממילא. השאלה היא אם היא נעשית בגלוי ובשיתוף.

לקוח שמתבונן אומר בקול "זה עוזר לי" או "את זה אני עדיין לא מבין". הוא מביא לחדר מידע שרק לו יש.

 

 

למה גם התמסרות וגם התבוננות?

 

כאשר כל אחת מהעמדות עומדת לבדה, נוצרת בעייתיות: 

מטופל שמתמסר כל כולו נותן למטפל להוביל ומוותר על השיפוט שלו. במצב כזה ביקורת חשובה נשארת מחוץ לחדר, ובמקרים מסוימים הטיפול נמשך זמן רב בכיוון שמתאים פחות.

לעומת זאת, לקוח שרק מתבונן נשאר על הגדר. הוא בוחן, משווה ומחכה להוכחות, ומתקשה להיכנס לתהליך שבו הוכחות מגיעות רק אחרי שנכנסים.

המחקר מראה שהתנגדות לכיוון הטיפול מנבאת תוצאות פחות טובות (Constantino et al., 2021).

 

הדיאלקטיקה, כפי שאני מכיר אותה מ-DBT, מתחילה בהחזקה של שני דברים שנראים סותרים, בלי לבחור ביניהם. אפשר לסמוך ולבדוק. אפשר להיכנס ולהתבונן. המתח ביניהם הוא חלק מהעבודה. 

 

יש לזה גם תועלת מעשית. כשמדברים על שתי העמדות כבר בתחילת הדרך, נוצרת שפה משותפת שאפשר לחזור אליה בהמשך.

כשאחת העמדות משתלטת, כל אחד מאיתנו יכול לומר זאת בפשטות. למשל, כשהמטופל מקבל כל הצעה בלי לשאול דבר, המטפל יכול לומר: "נראה לי שהצד של הלקוח שבך נעלם בשבועות האחרונים. מה אתה חושב על הכיוון העכשווי?".

כשהוא בעיקר בודק ומצפה לראיות, אפשר לומר: "אולי כדאי לתת למטופל שבך לנסות, ולבדוק אחר כך כמה זה עובד".

 

הערות כאלה קל יותר לשמוע ולהשמיע כשהן נשענות על משהו שסיכמנו מראש, ולא מגיעות כביקורת.

 

 

המקום שבו שתי העמדות נפגשות הוא הברית הטיפולית.

אדוארד בורדין תיאר אותה כשילוב של קשר רגשי בין המטפל למטופל, הסכמה על המטרות והסכמה על הדרך להשיג אותן.

הקשר הרגשי נבנה מהתמסרות. ההסכמה על המטרות ועל הדרך נבנית מהתבוננות, משאלות ומשיחה פתוחה.

מחקרים רבים מראים שאיכות הברית קשורה באופן עקבי לתוצאות הטיפול, ושחלק מהמטפלים טובים יותר בבנייתה.

גם כשנוצר קרע במסגרת קשר טיפולי, תיקון שלו קשור לתוצאות טובות יותר.

 

כדי שהתיקון יתרחש, מישהו צריך לסמן שמשהו נסדק.

 

 

יש לציין כי ה-7% הם ממוצע, והוא מודד בעיקר שינוי בסימפטומים.

יש רגעים שבהם תפקיד המטפל גדול בהרבה, למשל בזמן של סיום טיפול:

כשמטופל מעלה רצון לסיים, זה יכול להיות צורך אמיתי, הימנעות מתכנים קשים, או בדיקה אם הוא חשוב מספיק כדי שיילחמו עליו.

גם כאן העמדה הדיאלקטית עוזרת - הלקוח שבך אומר בגלוי "אני חושב לסיים", והמטופל שבך מוכן לבדוק מה עומד מאחורי זה.

תגובת המטפל בעיתוי הזה משפיעה לאורך זמן. מטופלים שסיימו טיפול עם תחושת החמצה נוטים לפעמים להימנע מטיפול בכלל -  גם אצל מטפל אחר (Craige, 2009).

 

 

 

מה זה אומר עבורך כמטופל/ת?

 

בצד המתמסר, חשוב להגיע באופן קבוע ולתת הזדמנות לתהליך שיתפתח. כולנו, אבל כולנו, מתמודדים עם מידה מסוימת של אמביוולנטיות לגבי האפשרות של שינוי פסיכולוגי עם אדם זר, שאנחנו חושפים בפניו את מה שקשה לנו אפילו להגיד לעצמנו.  המטפל לא יצליח בלעדיך, הוא זקוק לעזרתך כדי לייצר תנועה. זה נשמע ברור מאליו, אבל הכוונה היא שהמטופל יידע לשחרר, ועבור רבים מאיתנו זה אתגר שיכול לארוך כשלעצמו טיפול שלם. 

 

בצד המתבונן, לשאול איך הטיפול בנוי ומה מטרתו, לבדוק מדי פעם אם יש התקדמות, ולומר למטפל כשמשהו לא מתאים. הדימוי שאני נותן למי שבא לבחור טיפול שמתאים לו, זה התקשורת שאנחנו מקיימים בטבעיות עם רופא שיניים, הן בתכנון לפני ההתערבות (כמה זמן? מה מכניזם השינוי? כמה עולה?) והן במהלכה (״עכשיו כאב לי״ תוך כדי, או מה לעשות בין השלב הטיפולי הזה לבין השלב הבא). 

 

רופא השיניים הוא המומחה, ובכל זאת אנחנו שואלים אותו שאלות לפני הטיפול, ואומרים לו אם כואב.

 

ואכן, ברפואה קוראים לזה "קבלת החלטות משותפת":

המטופל שותף להחלטות על הטיפול בו. מוריה כהן גילדין מציעה להביא את הגישה הזו גם לחדר הטיפול, ולעזור למטופל לעבור מעמדה ילדית, שמצפה שהמטפל יחזיק את הכל, לעמדה של "מטופל בוגר".

 

 

 

בואו נדבר על הטיפול הבא שלך:  

  

 

 

 

מועד פרסום:

 

26 בספטמבר 2026

 

 

 

 

אופיר, י. (2023). איך לבחור טיפול? בלוג – הפסיכולוג שלי. 

 

כהן גילדין, מ' (2 באפריל 2023). המטופל הבוגר – כיצד לסייע למטופל לקחת אחריות על ההליך הטיפולי. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4579

 

Ablon, J. S., & Jones, E. E. (1999). Psychotherapy process in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67(1), 64–75.

Baldwin, S. A., Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2007). Untangling the alliance-outcome correlation: Exploring the relative importance of therapist and patient variability in the alliance. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(6), 842–852.

Cooper, M. (2026, March 9). 'Change really does revolve around my client, not me'. The Psychologist. British Psychological Society.

 

Craige, H. (2009). Termination without fatality. Psychoanalytic Inquiry, 29(2), 101–117.

 

Eubanks, C. F., Muran, J. C., & Safran, J. D. (2018). Alliance rupture repair: A meta-analysis. Psychotherapy, 55(4), 508–519.

 

Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., & Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316–340.

 

Greenson R. R. (2008). The working alliance and the transference neurosis. 1965. The Psychoanalytic quarterly, 77(1), 77–102. https://doi.org/10.1002/j.2167-4086.2008.tb00334.x

 

Kazantzis, N., Whittington, C., Zelencich, L., et al. (2016). Quantity and quality of homework compliance: A meta-analysis of relations with outcome in cognitive behavior therapy. Behavior Therapy, 47(5), 755–772.

 

Kindermann, D., Rollmann, I., Orth, M., et al. (2024). Direct and indirect effects of adverse and protective childhood experiences on symptom improvement in psychotherapy. Psychotherapy Research, 34(6), 774–789.

Lambert, M. J. (1992). Psychotherapy outcome research: Implications for integrative and eclectic therapists. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of psychotherapy integration (pp. 94–129). Basic Books.

Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2019). Evidence-based psychotherapy responsiveness: The third task force. In J. C. Norcross & B. E. Wampold (Eds.), Psychotherapy relationships that work (3rd ed., Vol. 2, pp. 1–14). Oxford University Press.

Orlinsky, D. E., Rønnestad, M. H., & Willutzki, U. (2004). Fifty years of psychotherapy process-outcome research: Continuity and change. In M. J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed., pp. 307–389). Wiley.

Saxon, D., & Barkham, M. (2012). Patterns of therapist variability: Therapist effects and the contribution of patient severity and risk. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(4), 535–546.

 

Sterba, R. (1934). The fate of the ego in analytic therapy. The International Journal of Psychoanalysis, 15, 117–126.

Swift, J. K., Penix, E. A., & Li, A. (2023). Role induction. In C. E. Hill & J. C. Norcross (Eds.), Psychotherapy skills and methods that work (pp. 367–398). Oxford University Press.

Zhu, Y., & Hilsenroth, M. J. (2025). Factors of treatment success in psychotherapy: A within-therapist analysis of early session processes. Research in Psychotherapy: Psychopathology, Process, and Outcome, 28(2), 848. https://doi.org/10.4081/ripppo.2025.848