מכון טמיר לפסיכותרפיה
כבר מימיה הראשונים התחבטה הפסיכותרפיה בשאלת משך הטיפול הנדרש בכדי לחולל שינוי עמיד.
על אף שאבי הפסיכואנליזה דגל בתהליכים טיפוליים אינטנסיביים מוגבלים בזמן - של חצי שנה בקירוב - ממשיכיו הרחיבו את היריעה, הן בפסיכותרפיה פסיכואנליטית והן בטיפול האנליטי עצמו.
לעומת זאת, מטפלים בגישות טיפול קצרות מועד אמונים על מגבלת הזמן ובדומה לפרויד אינם מעודדים תחושת timelessness טיפולי לאורך החיים.
זאת ועוד, ישנם תיאורטיקנים קצרי מועד, כמו ג'יימס מאן, שמינפו את מושג הזמן כדי לקדם את מטרות הטיפול, באמצעות אקספלורציה אקזיסטנציאליסטית - כלומר התייחסות לחשיבות של משך הטיפול בהקשר של קיום וסיום החיים.
המאמר של פרויד- אנליזה סופית ואינסופית (1937)
את המאמר ״אנליזה סופית ואינסופית״ כתב פרויד בערוב ימיו, בהיותו כבר בן 80.
בשנים אלה הוא חולה בסרטן בפעם השניה, סוף חייו מבצבץ ברקע ומלחמת העולם השניה בפתח.
במאמר כולו ניכרת אווירה מדוכדכת ופסימית, עם ריח של סוף, אבל לצידה התחדשות ונכונות אמיצה של אבי הפסיכואנליזה, דרכן הוא בוחן מחדש סוגיית יסוד מהותית בגישה שפיתח:
משך הטיפול.
פרויד שואל בכנות אופיינית:
מתי טיפול פסיכולוגי נגמר?
האם טיפול אמור להימשך לאורך כל החיים (ad infinitum)?
אם כן, מה גורם לטיפול להימשך ללא סוף?
המאמר נכתב על רקע חילוקי דעות בין שתי גישות בפסיכואנליזה שעולות באותה התקופה, זו האירופית וזו האמריקאית.
כמה שנים לאחר שהוא מתארח ומרצה בארה"ב, פרויד מתייחס למאמר של שנדור פרנצי באשר לבעיית הסיום של אנליזות.
פרנצי (1927) כתב שם כי -
״הסוף הנכון של אנליזה הוא כאשר לא האנליטיקאי ולא המטופל שמים לה סוף, אלא כאשר היא מתה מתשישות. ... מטופל שנרפא באמת משחרר את עצמו מהאנליזה לאט אבל בטוח; כל עוד הוא רוצה להגיע לאנליזה הוא צריך להמשיך לעשות זאת... המטופל סוף סוף משתכנע שהוא ממשיך באנליזה רק כיוון שהוא מתייחס אליה כמקור סיפוק חדש, אך עדיין פנטזמטי, שבמונחי המציאות אינו מניב לו דבר״
פרויד מרגיש שהאנליטיקאים האמריקאים תיארו טיפול בצורה אופטימית מדי ולא ריאלית דיה ומנסה לסכם את תרומתו בראייה מפוכחת יותר.
במקרה הטיפולי המפורסם של פרויד בדורה, בתחילת דרכו המקצועית, פרויד היה מלא אופטימיות לגבי השגת שינוי ממוקד בסימפטום דרך הבניה מחודשת של המבנה הנפשי הפנימי.
הנחתו הקלינית הייתה שסיום הטיפול מסומן במצב בו המטופל הוא fully analyzed, תוך אמונה נאיבית שניתן להשיג מטרה כזו.
לקראת סוף דרכו פרויד סבר שזה מושג בעייתי, והוא מנסח מחדש מודל חלופי ל-fully analyzed, שתקף עד היום, לפיו המטופל מגיע לטיפול פסיכולוגי בגלל קושי מסוים, אם התהליך מצליח מצבו הסימפטומטי משתפר, ובחלוף השנים, במידת הצורך, הוא ישוב לטיפול.
מה טען פרויד לגבי סיום הטיפול?
בתקופתנו מוסכם כי חשוב שהמטפל והמטופל ידונו בקריטריונים ברורים למדי בתחילת הטיפול, ולוודא במהלכו שהם רלוונטיים ומתאימים לשינויים שחלים במצבו של המטופל.
אלה יכולים לכלול שיפור בתפקוד היומיומי, הקלה על סימפטומים שהיוו מטרד בתחילת הטיפול וחיזוק יכולת המטופל להתמודד עם רגשות מתסכלים בצורה עצמאית ואדפטיבית.
המשגת קריטריונים למיצוי הטיפול מאפשרת למטפל ולמטופל לעקוב אחרי ההתקדמות ולהבטיח שהם ״באותו דף״, מה שיסייע להסכמה שהטיפול אכן מגיע לסיומו בעיתוי הנכון.
ברמת הקשר הטיפולי, הגדרת קריטריונים בהתחלה עוזרת גם במניעה של תלות מופרזת בטיפול ובמטפל ומקדמת תחושת עצמאות, בחירה וביטחון עצמי.
אבל בואו נחזור לפרויד, מי שייסד ועיצב את הפסיכותרפיה כפי שאנו מכירים אותה כיום:
פרויד נזהר מפני הישענות על אינדיקציה אינטואיטיבית כסמן לסיום הטיפול. הוא ניסה לזהות פרמטרים, קווי מתאר מעשיים, שיוכלו מטופליו נחיתה נכונה ולהעניק למטפלים ממשיכי דרכו סימני דרך לגבי הזמן הנכון ׳לשחרר את המטופל׳.
פרויד החל את הדיון התיאורטי בשאלת הסיום של אנליזות. הוא טען שהרבה פעמים, במיוחד בטיפולים שמתארכים ומתמשכים, מטשטשת הפרספקטיבה המקצועית לגבי מטרות הטיפול, עד למצב בו עשוי לעלות הרהור מתבקש (שרלוונטי גם בימינו):
אם יש קשר טוב ויש תמיד על מה לעבוד, למה שהטיפול לא יהיה אינסופי?
פרויד טען שאנו חייבים לזכור שבטיפול קיים מומנט של השהייה, של התרחקות מהחיים המציאותיים כפי שהם. התמסרות לטיפול היא לקיחת פסק זמן מהתמודדות עם המציאות החיצונית והפנימית. המטופל נסמך ונעזר באיש מקצוע חיצוני, בוטח בו שיוביל ומפקיד אצלו מידה של אחריות לגבי ניווט חיינו.
אבל אליה וקוץ בה - כאשר המסע הטיפולי מתארך יתר על המידה, הוא עלול לחזק נטיות רגרסיביות ותלותיות. מהלך כזה מנוגד לעקרון המציאות, להסתגלות ולעצמאות, כולם ערכים משמעותיים מאוד בצמיחה של כל מטופל בפסיכותרפיה דינמית.
פרויד חושש משימור של זווית אינפנטילית כאשר המטופל נכנס לטיפול ואינו מסוגל לצאת ממנו. זה באמת סותר את הערכים שאנו מאחלים למטופל, כי אנו רוצים לחזק גדילה.
המאמר מתחיל בסקירת העבודה הטיפולית שלו.
המטופל מגיע לאנליזה בגלל איד שמשתלט, או סופר-אגו מאד נוקשה. בשני המצבים המנטליים הללו אנו רואים אגו מוחלש והמטרה הטיפולית היא לחזקו.
פרויד איתגר את הפרקטיקה הפסיכואנליטית שפיתח בעצמו, ותהה האם וכיצד ניתן להפוך את הטיפולים האינסופיים לסופיים.
לדבריו הרבה פעמים תוצאות של טיפול נשחקות במהלך החיים. השחיקה היא גם פנימית וגם חיצונית ונובעת משני גורמים:
גורם מולד, קונסטיטוציוני - דחף המוות בו קשה לנו מאוד להילחם. דחף המוות מתבטא בנטייה פנימית חזקה להרסנות, לכיליון, לאי-צמיחה ולחזרה לאחור. גם עבודה מאד משמעותית מול נטיה זו בטיפול טוב, מתערערת ונשחקת במהלך החיים.
גורם פסיכולוגי - הרבה פעמים אנשים מגיעים לטיפול עם טראומות כל כך קשות, שטיפול פסיכולוגי יכול להתמודד עמן בפרק זמן מסוים, אך הן ממשיכות ללוות את האדם גם במהלך חייו, להשפיע ולערער, אפילו תחת המבנה של האגו החזק ביותר, והאדם ייאלץ לחזור שוב לטיפול. נתון זה נכון במיוחד למטופלים עם אגו מוחלש, שלמרות מאמצי תמיכה וחיזוק של המטפל, השינוי יפעל באופן חלקי בלבד.
פרויד טען שגם טיפול מצוין לא יכול לעמוד תמיד בתלאות הזמן.
פרויד יצא נגד האסכולה האמריקאית. וטען שהרבה פעמים סיומי טיפולים אינם מושלמים ולא כל הסימפטומים נעלמו.
לפעמים הטיפול לא עונה על כל המטרות הראשוניות אבל עדיין המטופל עבר דרך מספקת כדי שיהיה אפשר לסיים את הטיפול.
ואכן, הרבה פעמים נראה מטופלים יוצאים מטיפול ושבים מאוחר יותר בחיים לטיפול נוסף.
״פרויד חזה את תוצרי האנליזה המוצלחת כמצב בו מטופלים חופשיים מהדחקה ומסוגלים להשתמש ברכיב המגוון של האינסטינקטים המיניים שלהם לשם הנאתם וסיפוקם שלהם״
- סטיבן מיטשל. פרויד ומעבר לו: תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המוכרת לנו
קריטריונים לסיום טיפול לפי פרויד
מאד משמעותי לזכור מהן מטרות הטיפול, ובכל שלב בטיפול להיות עם היד על הדופק- הושגו המטרות, האם אפשרי להשיגן?
מבחן הסימפטומים - הרבה פעמים אפשר למדוד את מטרות הטיפול סביב הטבה בסימפטומים. לא תמיד מטופלים פונים לטיפול סביב סימפטומים, אולם כאשר מטופל מגיע עם סימפטום נפשי (שאינו עובר הגירה סימפטומטית לאורך הדרך), הרי שהפחתה או סילוק מלא של הסימפטומים המטרידים מהווים פרמטר לסיום מוצלח של טיפול. הסרה של הסימפטומים זו משימה ארוכת טווח, ופרויד מזהיר שלא נגיע לסיום מהיר מדי, פסאודו סיום. אם היתה עבודה ממושכת שבסופה הסימפטומים נעלמו, ולא היו סימפטומים אחרים- אנחנו אכן בסיומו של טיפול.
הפחתת עכבות נפשיות - מעבר מעקרון העונג (הנאות, נרקיסיזם) לעקרון המציאות (הסתגלות). מהלך לינארי. היום אין חשיבה לינארית כזו. כשמטופל מתחיל לראות את המטפל באופן מציאותי יותר, זה גם קריטריון לסיום. עכבות, אינהיביציות. מטופלים מגיעים עם עכבות. דיבר בעיקר על עכבות מיניות. היום אנו רואים גם הרבה עכבות סביב תוקפנות. הרבה פעמים במהלך הטיפול אנו רואים שהעכבות הללו מוסרות. ברגע שהעכבות הללו מוסרות לחלוטין או חלקית, כשיש אפשרות של מנגנוני ההגנה לעזור לאדם לבטא את הדברים הללו בצורות אפשריות פחות או יותר, שלא בהדחקה או בהכחשה, אנו יכולים לראות כאינדיקציה לסיום טיפול. יש יותר גמישות ואיזון טוב יותר בין הסטרוקטורות.
אבנורמליות של האופי - מצב פסיכולוגי שהוא רחב יותר. אנשים שמגיעים לטיפול לא בגלל סימפטום או עכבה אלא בגלל דפוסי חיים, התנהגויות מסוימות. פתולוגיה כללית יותר כמו חזרה כפייתית. ("אני רואה גבר נשוי, אני תמיד רוצה אותו"). דפוסים יעילים שהאדם חוזר עליהם שוב ושוב. יודע שהם יסבו לו צער והשפלה, אך בכל זאת חוזר עליהם. פרויד אומר שכשאנו רואים שהדפוסים הללו משתנים ונעלמים, כשהאופי הופך להיות גמיש יותר, גם זה אינדיקציה לסיום טיפול.
גם העכבה וגם הסימפטום מעידים על קונפליקט שהודחק. בעכבה רואים סופר-אגו נוקשה והדחקה. בסימפטום שהוא חזרה של המודחק, משהו מהקונפליקט הראשוני עולה ומביע את עצמו דרך הסימפטום.
למשל מטופל שמתמודד עם קונפליקט לגבי מיניות, מפתח עכבה, כאשר מבחינתו, כל החלק המיני לכאורה אינו שייך אליו. הסימפטום מבטא דחף שלא הצליח לעבור הדחקה מלאה ולכן בא לידי ביטוי בסימפטום, אשר מביע את אותו קונפליקט על רקע האיסור. במקום לאונן, המטופל מפתח תסמין קומפולסיבי ונוהג לשטוף ידיים בצורה כפייתית. הוא יכול למצוא פתרון יעיל, כמו אוננות בצנעה, התמודדות יעילה יותר של האגו עם הקונפליקט.
שינוי לגבי העת לסיים את הטיפול
פרויד ופסיכואנליטיקאים נוספים ניסו לקצר את הטיפול ע"י קביעת מועד לסיומו. יכול להיות מועד שרירותי, או במצבים של מבוי סתום בטיפול אפשר לקבוע מועד סיום כדי להאיץ את הטיפול.
פרויד ופרנצי הסתייגו מכך.
לדידם, כאשר מגיעים למבוי סתום או לתקיעות בטיפול, חשוב דווקא לעבוד עם מה שיש, לא להציל ולא למצוא פתרונות חילוץ כמו קביעת מועד סיום שרירותי.
תקיעות היא מצב נפשי מוכר בחיים של כולנו, היא אינה מאפיינת רק פאזה בטיפול, ולפיכך עשויה להיות רבת ערך להתפתחות קלינית.
תקיעות אינה מצביעה בהכרח על בעיה בטיפול, אלא כסמן להגעה למקומות עמוקים שהמטופל חווה בחייו המוקדמים, חלקם ספוגים בטראומה, עמוסים חוסר אונים. הדרך הנכונה היא להיות יחד עם המטופל במצב התקיעות בטיפול, להתעקש (ככל שזה נכון ומותאם) על עיבוד ו-Working through,על העמקה, פרשנות ובחינה.
חשוב להכיר בכך שלקראת סיום הטיפול המטפל עלול ליפול למקומות עיוורים משלו, כלומר להתקשות יותר לראות בצלילות היכן נמצא המטופל, מה שעלול להוביל אותו להמלצה פזיזה לגבי סיום מהיר מדי או מאוחר מדי של הטיפול.
פרויד ממליץ בשלב קריטי זה להיעזר באנליזה עצמית ובהדרכה מקצועית.
כתיבה:
איתן טמיר, MA,
ראש המכון, עם מומחי מכון טמיר
מקורות:
בן שטרית, א' (30 במאי 2024). "לכל אחד מהם שפה משלו ודרך משלו להגיד שלום" - תהליך סיום הטיפול לפי מודלים של טיפול קצר מועד. פסיכולוגיה עברית. https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=4732
פרויד, זיגמונד. אנליזה סופית ואינסופית (1937). מתוך: הטיפול הפסיכואנליטי. הוצאת עם עובד, 2002, 201-227
Ferenczi, Sándor (1949) [1932]. "Confusion of the Tongues Between the Adults and the Child—(The Language of Tenderness and of Passion)". International Journal of Psycho-Analysis. 30 (4): 225–230.
Mitchell, S. A., & Black, M. J. (2016). Freud and beyond (2nd ed.). Basic Books.