CBT ולישון | איך להנגיש שינה טובה לכולם?

 

 

בואו נדבר על איך משפרים את ההשפעה וההנגשה של טיפול קוגניטיבי התנהגותי לנדודי שינה (CBT-I). 

 

יש כמה כיוונים חשובים לשימור ויש כאלה לשיפור. 

 

 

למרות ש-CBT-I מוכר כיום כטיפול הבחירה (או טיפול קו ראשון) עבור נדודי שינה כרוניים, יש עדיין מלא אתגרים בדרך לשם.

 

האתגר הוא להגיע לכל מי שזקוק לשירות החשוב הזה, וזה באמת לא בשמים. 

 

איך לשפר את ההשפעה החיובית של טיפול CBTI?

להתמקד יותר בצד הקוגניטיבי

 

יש הוכחות ברורות שרמת ההיצמדות של המטופל להנחיות המטפל קשורה ישירות לתוצאות הקליניות.

מה מפריע להיצמדות?

בעיקר אמונות שגויות לגבי שינה. אם כך, במקום שהחלק הקוגניטיבי של הטיפול יהיה רק תוספת צדדית או ייכנס בשלב מאוחר בתהליך, צריך לשלב אותו ממש עמוק ובאופן רחב יותר לאורך כל הטיפול.

זה לא כולל רק בחינה של מחשבות מדויקות לגבי שינה, אלא גם להשתמש בטכניקות יותר עכשוויות, למשל כאלה שמגיעות מטיפולי הגל השלישי של CBT, ובפרט מיינדפולנס.

הטכניקות הללו עוזרות למטופלים לקבל את אי הנוחות הזמני שיכול לעלות כאשר מיישמים את ההמלצות ההתנהגותיות, ש"הפוכות לאינטואיציה" של הטיפול (כמו הגבלת זמן במיטה או טכניקת שליטה בגירויים).

צריך להתייחס למחשבות שמפריעות להיצמדות ממש כאשר הן עולות, ולא לחכות.

 

להפחית עוררות יתר לפני השינה

 

היפר-עוררות לפני שהולכים לישון היא מנבא לתוצאות פחות טובות ב-CBT-I.

הטכניקות הסטנדרטיות בטיפול (כמו הרפיה או פרק של הירגעות לפני השינה) לא תמיד מספיקות עבור מי שחי ב״טורים גבוהים״.

 

הדרך הכי נכונה לעשות את זה היא להרחיב את טכניקות המטה-קוגניציה -

התמקדות במחשבות על "מאמץ להירדם", למשל, יכולה לעזור להפחית את העוררות ולשפר תוצאות.

מחקרים ראשוניים מראים שזה יכול לעזור, אבל צריך לבדוק את זה יותר לעומק בהמשך.

 

 

לשלב בני זוג במאמץ

 

תמיכה חברתית עוטפת היא מנבא מצוין למניעת נשירה מהטיפול.

שילוב פעיל של בן/בת הזוג בכל שלבי הטיפול יכול לשפר את התוצאות. 

 

השילוב הזה כולל מעורבות מ-א׳ עד ת׳:

חומרי הסברה, פתרון בעיות שקשורות למשמעת טיפולית ועזרה ממשית ביישום ההמלצות בבית. 

 

נשמע obvious, ובכל זאת: כדי שהטיפול ישפיע, המטופל חייב לסיים אותו.

זיהוי מוקדם של מי שנמצא בסיכון לנשירה מוקדמת מאפשר למטפל להתערב ולטפל בחסמים והתנגדויות להשלים את הטיפול.

למשל, שימוש במדד פשוט כמו "הכוונה להגיע לפגישה הבאה" בכל מפגש יכול לעזור לזהות מי בסיכון ולדון איתו על הקשיים שלו.

 

להתאים את הטיפול מבחינה תרבותית

 

התאמות תרבותיות של CBT-I משלבות ערכים ומושגים רלוונטיים לקבוצות סוציו-תרבותיות ספציפיות (כמו נשים שחורות או מבוגרים ממוצא לטיני) ויכולות לעזור להשאיר יותר מטופלים בטיפול. 

זה צעד חשוב במיוחד כשמדובר בהיעזרות הגוברת של אוכלוסיות מסורתיות בטיפול פסיכולוגי, ובפרט טיפול CBT.

 

 

להפוך את הטיפול הדיגיטלי למעניין ומחובר יותר

 

 טיפול CBT-I דיגיטלי (dCBT-I) יעיל ונגיש, אבל במציאות רק מעט מאוד אנשים מסיימים את כל הפרקים שלו. 

 

 

כדי לשפר את זה, כדאי לשלב תוכניות דיגיטליות עם תכונות שמגבירות מעורבות ומוטיבציה: 

 

• תוכן במגוון פורמטים (טקסט, וידאו, אנימציה).

• משחקים.

• סיפורי מקרה רלוונטיים.

• בחנים לבדיקת ידע.

• גרפים שמראים התקדמות ותזכורות אוטומטיות.

 

בקיצור, כמו שהאמריקאים אוהבים ללמד.

 

לתמוך בהפחתת שימוש בתרופות שינה

 

מטופלים רבים עם נדודי שינה כרוניים משתמשים בתרופות שינה לאורך זמן, למרות ההנחיות הרפואיות שממליצות להפחית את השימוש בהן.

CBT-I יכול להוביל להפחתה משמעותית בשימוש בתרופות שינה גם אם זה לא היעד העיקרי. יחד עם זאת, שילוב של CBT-I עם תוכנית הפחתת תרופות הדרגתית הוא יעיל יותר לגמילה מתרופות.

 

צריך לשלב בתוך ה-CBT-I אסטרטגיות שיתמכו מפורשות בגמילה מהתרופות, למשל, על ידי שימוש בטכניקות קוגניטיביות לטיפול בחרדת ציפייה להפחתת המינון, אמונות לגבי הצורך בתרופה, תחושת המסוגלות העצמית באשר לשינה (״לא רק בונדורמין מרדים אותי״) ובעיקר הפחתה של תלות פסיכולוגית.

את הצמצום בכדורי שינה כדאי להתחיל אחרי שניכר שיפור בשינה ואחרי שהתחילו עם הגבלת זמן במיטה.

 

 

להתמקד בהמשגת מקרה גמישה 

 

במקום למלא באדיקות אחר דרישות של פרוטוקול CBT נוקשה (למשל, הגדרה מראש של תוכן המפגשים) גישה גמישה יותר שמתבססת על הבנת המקרה הספציפי של המטופל מאפשרת להתאים את רכיבי הטיפול, את הסדר שלהם ואת הדגש על כל רכיב, בהתאם לצרכיו האישיים.

 

גישה כזו מאפשרת להתאים את הטיפול גם למטופלים עם בעיות נלוות (כמו דום נשימה בשינה, דיכאון או הפרעה דו-קוטבית) ושומרת על נאמנות לליבת הטיפול באמצעות כלים כמו טופס קונספטואליזציה או רשימת ניטור של המטפל.

 

איך מעלים את הנגישות של CBTI?

 

• להכשיר יותר מטפלים: המחסום המרכזי להגעה הוא המספר הנמוך וההפצה הלא אחידה של אנשי מקצוע שהוכשרו כמו שצריך בכדי להעביר CBT-I. הכשרת יותר פסיכותרפיסטים מוסמכים היא ממש חיונית. 

 

• להשתמש בטיפול מקוון וטיפול קבוצתי: שיטות יעילות אלו יכולות להגדיל את הגישה לטיפול הניתן על ידי מטפל. טיפול קבוצתי מאפשר למטפל אחד לטפל ביותר אנשים, וטלרפואה מאפשרת לאנשים באזורים רחוקים או למי שמתקשה להגיע פיזית לקבל טיפול.

 

• לנצל את היתרונות של CBT-I דיגיטלי (dCBT-I): הטיפול הדיגיטלי הוא אלטרנטיבה טובה שמפחיתה מגבלות כמו נגישות למטפל. היא מציעה גישה מיידית, נוחה, גמישה ובלי הסטיגמה של טיפול פנים מול פנים. הוא מאפשר טיפול בקנה מידה גדול הרבה יותר מטיפול פרטני עם מטפל. אפילו שקיים ויכוח האם יעילותו זהה לטיפול פנים מול פנים, הוא עדיין כלי חשוב ביותר.

 

• לשלב טיפול דיגיטלי וטיפול עם מטפל במודלים של טיפול מדורג: בגלל המחסור במטפלים והיתרונות היחסיים של כל שיטה, יש יותר עניין במודלים שמנצלים את שתיהן.

  • טיפול מדורג רגיל: כולם מתחילים עם טיפול בעצימות נמוכה יותר, כמו dCBT-I, ורק מי שלא מגיב מספיק עובר לשלב הבא של טיפול עם מטפל.

  • טיפול מדורג סלקטיבי: כאן, ממיינים את המטופלים מראש כדי להתאים את מי שבסיכון פחות להגיב לטיפול דיגיטלי, לטיפול עם מטפל כבר מההתחלה.

 

• להגביר מודעות וידע אצל רופאי משפחה:  הם בדרך כלל נקודת המגע הראשונה למטופלים עם בעיות שינה, בקשר הטיפולי בקופה. יחד עם זאת, הם לרוב מדווחים על ידע לא מספק לגבי CBT-I, והם גם לא מרוצים מאפשרויות הטיפול הנוכחיות (היגיינת שינה ותרופות). הם גם מרגישים שהמבנה המרפאתי, פיזית וארגונית, אינו אופטימלי לטיפול בנדודי שינה. אז צריך לתת השקעה בחינוך והכשרה של רופאי משפחה כדי להגדיל את מספר ההפניות המתאימות לרופאי שינה ולמעבדות שינה ולהבטיח שהמטופלים יגיעו לטיפול ויעקבו אחריו.

 

אוקי, כדי באמת לשפר את ה-CBT-I ולהפוך אותו לטיפול הנגיש והיעיל שהוא יכול להיות, צריך לטפל בו-זמנית גם בשיפור הטיפול עצמו (דרך התמקדות בקוגניציה, שילוב תמיכה, התאמות תרבותיות וגישה גמישה) וגם בהרחבת הדרכים שבהן הוא מגיע לאנשים (הכשרת מטפלים, טכנולוגיה, ומודלים חכמים של שילוב משאבים והפניה נכונה). 

 

יש עוד הרבה שאלות פתוחות ומחקרים בהרצה, אבל הכיוונים האלה נראים די מבטיחים כדי להניע שיפור כבר בשנים הקרובות.

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

 

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

להתאמה אישית -

עם ראש המכון 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

 

 

 

מקורות:

 

 

Cheng, P., Santarossa, S., Kalmbach, D. A., Sagong, C., Hu, K., & Drake, C. L. (2023). Patient perspectives on facilitators and barriers to equitable engagement with digital cognitive behavioral therapy for insomnia. Sleep Health, 9(5), 571–578. https://doi.org/10.1016/j.sleh.2023.07.003

 

Manber, R., Simpson, N., & Gumport, N. B. (2023). Perspectives on increasing the impact and reach of CBT-I. Sleep, 46(12), zsad168. https://doi.org/10.1093/sleep/zsad168