מכון טמיר לפסיכותרפיה
מהו טיפול בגילוי אדפטיבי
(Adaptive Disclosure therapy)?
טיפול בגילוי אדפטיבי (Adaptive Disclosure therapy) הוא שיטת פסיכותרפיה חדשנית, שנועדה להתמודד עם פגיעות וטראומות פסיכולוגיות שקשורות לשדה הקרב, ובפרט טראומה מוסרית.
תופעת פוסט-טראומה זו, שנקראת גם פציעה מוסרית (Moral Injury), היא מצב נפשי שמופיע אחרי שנחשפים לאירוע שמאתגר בצורה קיצונית את המשאבים הנפשיים שלנו.
הרבה פעמים פציעה מוסרית מתרחשת בהקשר צבאי, למשל אצל חייל שהרג אזרחית שירתה למוות בחבר שלו.
פרופ׳ זהבה סולומון, בספרה ״שקופים על מגש הכסף״ (2025, עמ׳ 75), מתארת את תחילת הדרך, באקלים החברתי ובטיפול פסיכולוגי, של הפציעה המוסרית בקרב הלומי קרב אמריקאים במלחמת ויאטנם:
בעיתונות האמריקאית תוארו בהרחבה הזוועות שחוללו הלוחמים האמריקאים, ובכלל זה הרג של אזרחים ובהם נשים, ילדים ואף תינוקות… בעקבות המלחמה (ויאטנם) בה נשברו כל כללי המלחמה ונעשו מעשי זוועה רבים בידי לוחמים אמריקאים, עלתה הסוגיה של פציעה מוסרית. כבר בשוב הלוחמים לארצות הברית זוהה השבר המוסרי, שלווה בגינוי למעשי הלוחמים ובהתנערות של הציבור האמריקאי .בקבוצות טיפוליות עלו בדרך כלל רגשות של אשמה, תיעוב עצמי, זעם וגועל סביב תפיסות שלוחמים מפיקים הנאה מהרג ושהאמריקאים "מתוכנתים לאלימות". הדילמות המוסריות המורכבות שעלו בטיפול היו: "לו היית צריך להרוג אדם כדי לשרוד, האם היית עושה זאת? ומה אם האדם הזה לא מאיים על חייך? היית רוצח ילד כדי לשרוד?"
טיפול בגילוי אדפטיבי לוקח בחשבון את התרבות הצבאית ובינתיים יש לו תוצאות ראשוניות חזקות בהפחתה של תסמיני PTSD, דיכאון והערכה פוסט-טראומטית שלילית, ועלייה בצמיחה הפוסט-טראומטית.
תהליך עיבוד הטראומה
עיבוד של טראומה דורש 3 שלבים:
-
ייצוב וביטחון.
-
עיבוד טראומה.
-
אבל, חיבור מחדש והשתלבות מחדש.
את אותו דבר אפשר להחיל על פציעה מוסרית (כל הפציעות המוסריות הן טראומטיות, אבל לא כל טראומה היא פוגענית מוסרית).
בשביל לטפל בפציעה מוסרית צריך בשלב הראשון ליצור לנפגע סביבה בטוחה, עם הנחיה פסיכו-חינוכית ששופכת אור על ההשלכות והגורמים לפציעה הנפשית ומתן כלים כמו טכניקות רגיעה ומיומנויות התמודדות, למשל מיינדפולנס. אם מדובר על טיפול קבוצתי, בונים גם יחסים אוהדים בין חברי הקבוצה.
בשלב השני אפשר להשתמש בגילוי אדפטיבי, בצורה הבאה: לבקש מהמטופל לשתף את החוויה הקשה שלו בכל מפגש בשביל ״עיבוד קוגניטיבי חם״ ואז להמשיך לניסוי שבו המטופל ״מדבר״ עם מישהו שיעזור לו להתקדם (למשל הקורבן, איש צוות בכיר או דמות טובת לב). בטיפול בקבוצה חברי הקבוצה משתפים את הסיפורים שלהם במשך כמה מפגשים וחושפים את מה שמכביד עליהם, בקצב שלהם. הסיפורים יכולים להיות של פציעה מוסרית אחת או סדרה של פציעות. לפני שמשתפים, כל אחד צריך להגיד מה הוא צריך מהקבוצה, למשל ״אל תגידו לי שזה בסדר, כי זה לא״. חברי הקבוצה תומכים בכל משתתף, לפעמים שואלים שאלות כדי להבין, לפעמים אומרים שהם היו עושים אותו הדבר, ולפעמים אפילו אומרים ״שמע, זה ממש גרוע, אבל אני עדיין אוהב אותך״. באופן כללי השלב הזה תומך ומחבר.
השלב השלישי הוא של תיקון והשתלבות מחדש, והקונספט של תיקון מוסרי נשזר בו באופן ממשי, אחרי שהייתה בו נגיעה קלה בשלב הראשון ונגיעה יותר רצינית בשלב השני.
הרעיון הוא שהמטפל צריך ליצור איזון בין ההבנה של יכולת הרוע של האדם ליכולת שלו לגדול מהחוויה ולהמשיך לחיות חיים משמעותיים.
תיקון מוסרי
לעשות דברים שאדם יודע בלבו שהם ״טובים״ או ״נכונים״ ומקרבים אותו להיות מי שהוא רוצה להיות – זה אחד הדברים שהטיפול מתמקד בהם, כלומר לטוות את מעשי התיקון המוסרי בתוך הפציעה המוסרית והבעיות העכשוויות בחיי המטופל (למשל אלימות או כעס מוגזמים במהלך הקרב – לתרגל שליטה בכעסים; פגיעה שקשורה לילדים – להשתדל להיות אבא יותר טוב; דיכאון – המטופל צריך לטפל בעצמו יותר טוב).
ההיבט המרכזי של תיקון מוסרי הוא שכל פעולה שהמטופל בוחר מקרבת אותו למי שהוא רוצה להיות, מפחיתה ניתוק מוסרי, תוך התקדמות עם המודל של טיפול בקבלה ומחויבות (ACT).
גם בטיפול קבוצתי וגם בטיפול אינדיבידואלי כדאי שהמטפל יבדוק בתחילת כל מפגש מה המטופל עשה במהלך השבוע שחלף מבחינת תיקון מוסרי וישוחח איתו על איך זה קירב אותו למי שהוא רוצה להיות. אפשר לעזור לו לזהות איך הוא רוצה לתקן ולהמשיך הלאה.
בקבוצה, אפשר לתת משימות: לכתוב מכתב לאדם טוב לב או מכתב התנצלות או פיוס, ואחרי זה לשתף את המכתבים, מה שדומה להתנסויות שמתרחשות במסגרת המפגשים האישיים האינדיבידואליים.
בסוף, במפגש הקבוצתי או האישי האחרון מעבדים את החוויה ומדגישים המשך צמיחה של תיקון מוסרי.
הזמנים הללו מרגשים מבחינת הטיפול ב-PTSD: יש הבנה טובה יותר איך לטפל ב-PTSD שנגרם בשדה הקרב, ובמיוחד בפציעות מוסריות שהן היבט של טראומה כזאת, אבל עוד נדרש מחקר בנושא.
הגרסה המשופרת של טיפול בגילוי אדפטיבי
הטיפול הבסיסי בגילוי אדפטיבי עבר התאמות ושינויים, וכיום מוצע טיפול משופר (AD-E).
המודל המשופר נמצא יעיל ביותר במחקר (ראו למטה), לשיפור תפקוד וירידה ב-PTSD בקרב נפגעי אובדן טראגי ופציעה מוסרית, בעיקר בטווח המיידי.
יש לציין שלא מדובר רק בעדכון גרסה של הטיפול הרגיל, אלא שינוי משמעותי שמוסיף שכבות של חמלה, תרגול ותיקון התנהגותי.
בקצרה, גם המודל המשופר וגם הוותיק חולקים בסיס דומה, אבל במשופר מופיעות 4 תוספות משמעותיות:
-
כתיבת מכתבים כגורם שינוי אקטיבי (לנפטר, לנפגעים, או לדמות מוסרית מיטיבה).
-
מדיטציית חמלה (Loving-Kindness) ומיינדפולנס – כדי לחזק קבלה עצמית ואחריות מיטיבה.
-
יותר שיעורי בית – דגש על שיקום תפקודי בפועל (עבודה, זוגיות, משפחה).
-
תוכנית תיקון ושיקום – בניית מסלול ברור לפעולות תיקון, חיבור מחדש לערכים וייעוד.
הנה ממצאי המחקר של וורסיית הטיפול המשופרת:
יעילות טיפול בגילוי אדפטיבי משופר
השוואה בין גילוי אדפטיבי משופר לטיפול ממוקד בהווה – 174 משתתפים, חיילים משוחררים עם פוסט טראומה
שיפור בתפקוד ובחומרת PTSD לפי סוג טיפול
Litz, B. T., Yeterian, J., Berke, D., Lang, A. J., Gray, M. J., Nienow, T., Frankfurt, S., Harris, J. I., Maguen, S., & Rusowicz-Orazem, L. (2024). A controlled trial of adaptive disclosure–enhanced to improve functioning and treat posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 92(3), 150–164. https://doi.org/10.1037/ccp0000873
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון
בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
כתיבה:
איתן טמיר, MA, ראש המכון,
לשעבר מנחה צוותים מקצועיים בעמותת נט"ל,
מקורות:
סולומון, ז׳. (2025). שקופים על מגש הכסף. כנרת זמורה דביר.
Litz, B. T., Lebowitz, L., Gray, M. J., & Nash, W. P. (2016). Adaptive disclosure: A new treatment for military trauma, loss, and moral injury. The Guilford Press.
Litz, B. T., Yeterian, J., Berke, D., Lang, A. J., Gray, M. J., Nienow, T., Frankfurt, S., Harris, J. I., Maguen, S., & Rusowicz-Orazem, L. (2024). A controlled trial of adaptive disclosure-enhanced to improve functioning and treat posttraumatic stress disorder. Journal of consulting and clinical psychology, 92(3), 150–164. https://doi.org/10.1037/ccp0000873
Litz, B. T., Rusowicz-Orazem, L., Doros, G., Grunthal, B., Gray, M., Nash, W., & Lang, A. J. (2021). Adaptive disclosure, a combat-specific PTSD treatment, versus cognitive-processing therapy, in deployed marines and sailors: A randomized controlled non-inferiority trial. Psychiatry research, 297, 113761. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2021.113761
Ter Heide, F. J. J., & Olff, M. (2023). Widening the scope: defining and treating moral injury in diverse populations. European journal of psychotraumatology, 14(2), 2196899. https://doi.org/10.1080/20008066.2023.2196899