סיפור המאבק על מענה קליני יעיל לדיכאון עמיד לטיפול

יש הפרעה פסיכיאטרית שמעסיקה ומטרידה את העולם הטיפולי הכי הרבה (ובעיקר אותנו, מי שמצוי בפסיכיאטריה ובפסיכותרפיה): דיכאון.

ההתערבויות הקליניות מבוססות המחקר לטיפול בדיכאון עשו כמה צעדים משמעותיים קדימה לאורך השנים, אבל יש וריאציה אחת של ההפרעה שמצליחה לתסכל גם את המומחים המבריקים ביותר בטיפול נפשי -  דיכאון עמיד לטיפול.

הסיפור של דיכאון עמיד מביא עמו מארג אבולוציוני של שיטות טיפול, ידע מדעי מתפתח ופרדיגמות טיפוליות שמתאימות את עצמן בגמישות מפתיעה לצרכי השעה.

אפשר לומר שזו הפרעה שמאלצת את הפסיכיאטריה - במחקר ובשדה - לגייס את מיטב המוחות היצירתיים כדי להשיג שיפור בהפרעה נפשית עיקשת ומאתגרת. 

טיפול בדיכאון עמיד בראייה כרונולוגית

בסוף שנות ה-70 ותחילת ה-80 מוקדו הניסיונות לנצח דיכאון עמיד בשתי דרכים טיפוליות:

• טיפול במכות חשמל (ECT).

• טיפול בתרופות נוגדות דיכאון - טריציקליות (TCA) ומעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOIs).

הפסיכיאטרים והמטפלים בני התקופה האמינו בגישה המשלבת מגוון טיפולים שהוגשו בדרך כלל לפי סדר מוכתב מראש, שניתן היה לשנותו על סמך נסיבות ספציפיות או צרכים אינדיבידואליים של המטופל.

אבל מה שעבד בתיאוריה התנגש בתדירות גבוהה מדי עם המציאות הקלינית וזה חייב חשיבה ושינוי. 

תיקון בוחן המציאות בשנות ה-90

עם כניסתן של תרופות נוגדות דיכאון חדשות יותר, בעיקר ממשפחת ה-SSRI (מעכבים סלקטיביים של ספיגה חוזרת של סרוטונין), נקודת הראות הטיפולית בדיכאון עמיד התרחבה.

הדרך האמפירית לבחון הצלחה של טיפולים נקראה שיעור התגובה המצטבר (cumulative response rate), מדד שלימד על שיעור המטופלים שמראים תגובה חיובית לאחר שעברו מספר טיפולים שונים בדיכאון, בזה אחר זה.

עד לסוף שנות ה-80 ההערכה הייתה ששיעור התגובה המצטבר של טיפולים בדיכאון הוא בערך 90%.

אבל אז הגיעה ההבנה ש-90% זה אופטימי מדי: 

ניסויים ומחקרי הערכה, ובראשם STAR*D, שיקפו מציאות הרבה יותר קודרת לפיה שיעור התגובה המצטבר האמיתי הוא סביב 50-60%.

 STAR*D (או Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) היה ניסוי קליני אמריקאי, מקיף ורב-שלבי, שנועד להעריך את היעילות של טיפולים בדיכאון וכך להכתיב פרוטוקול הדרגתי של טיפולים שניוניים, עבור מטופלים דיכאוניים שלא הגיבו לטיפולי הקו הראשון. 

מתוך המסקנות של STAR*D נוסחו הנחיות מבוססות ראיות לבניית תכנית טיפולית מדויקת בהתבסס על תגובת המטופל לטיפולים קודמים.

STAR*D נחשב עד היום לאחד המחקרים המשפיעים ביותר בתחום הטיפול בדיכאון, בעיקר בזכות התובנות החשובות שהעניק לגבי ניהול דיכאון עמיד.

הנתון הבלתי צפוי לגבי היעילות שינה את הנרטיב וחייב צלילה עמוקה לתוך "דיכאון שקשה יותר לטפל בו". 

ההבנה של דיכאון והטיפול בו התרחקו מהחשיבה הליניארית של מתודולוגיות ותיקות יותר.

מ'דיכאון עמיד לטיפול' ל'דיכאון קשה לטיפול'

טביעת המונח דיכאון קשה לטיפול (Difficult-To-Treat Depression), במקום דיכאון עמיד לטיפול, היא נקודת ציון חשובה בפילוסופיה הטיפולית של דיכאון קליני (Rush et al, 2019; McAllister-Williams et al, 2020).

שינוי זה סיפק לקלינאים ולחוקרים קריטריונים תקפים ועדכניים שאפשרו להרחיב את ההבנה לגבי דיכאון שאינו מגיב למאמץ טיפולי.

המעבר מטרמינולוגיה של 'דיכאון קשה לטיפול' אל 'דיכאון עמיד לטיפול' נשמע סמנטי בלבד, אבל יש לו השלכות מעשיות.

למשל: 

• תיקוף ההכרה בכך שכשל בטיפול תרופתי נגד דיכאון אינו מעיד בהכרח על יעילות התרופה, אלא מושפע ממטריקס מורכב של גורמים פנימיים וחיצוניים, שאינם מצטמצמים להשפעת החומר הפעיל.

• ההמשגה המעודכנת משנה את תפיסת הטיפול, מהתנגדות לדיכאון / למטופל (resistere la depressione) לעבר שיתוף פעולה בין המטפל, המטופל ובני המשפחה (tractare).

• מבחינת הערכה של תוצאות הטיפול - בעוד שבהמשגה הקודמת תוצאות הטיפול מוערכות בגישה קטגורית (הפוגה או אי-הפוגה), בהמשגה המחודשת התוצאות מוערכות לפי גישה ממדית (הדרגתיות של תגובה). במילים אחרות, המצדדים ב'דיכאון קשה לטיפול' מקבלים על עצמם את הרעיון לפיו עבור חלק מהמטופלים הצלחת הטיפול היא שליטה אופטימלית בתסמינים ולא הפוגה. 

רנסנס בטיפול לדיכאון עמיד

כשעברו כמעט שני עשורים מאז הממצאים העיקריים של ניסוי STAR*D, הנוף הטיפולי חווה התעוררות חסרת תקדים.

בעבר, החלפה או שילוב של תרופות נוגדות דיכאון הייתה אסטרטגיה סטנדרטית. כיום, נכנסו לתמונה שיטות חדשות יותר המכוונות להולכה עצבית שאינה מונואמינרגית. 

למשל, סם מסיבות המשמש גם כחומר הרדמה - קטמין - הציג השפעות נוגדות דיכאון מהירות, ובישר על עידן חדש של טיפולים המכוונים להולכה עצבית גלוטמטרגית.

יתר על כן, ההסכמה לשימוש  off-label בקטמין ניפצה כמה מחסומים פסיכולוגיים רבי-שנים בקהילת המטפלים. בין היתר היא פתחה את השער למחקר על חומרים פסיכדליים שהוגדרו לא מכבר כ'ייהרג ובל יעבור', כמו פסילוסיבין, MDMA ו-LSD.

לבסוף, אסטרטגיות נוירומודולציה מספקות מקור חדש לתקווה לסובלים מדיכאון עיקש. 

מסע ההבנה והטיפול בדיכאון עמיד ממשיך להתקדם, עם הרבה גמישות מחשבתית ויצירתיות מוערכת.

וזה נראה כדאי - וריאציה של הפרעה שנחשבה פעם בלתי מנוצחת מצויה כעת במרכז הכוונת של המחקר הרפואי, עדות לעקשנות הרוח האנושית מול האתגרים העקשניים ביותר.

בואו לדבר עם מישהו

מוזמנים לשיחה עם איתן טמיר,

ראש המכון והמנהל המקצועי, 

לשיחת ייעוץ קצרה, ממוקדת וחד-פעמית - 

הערכה מותאמת אישית, חידוד הבעיה

והכוונה מדויקת למטפל.ת -

אצלנו או אצל עמיתים.

עלות: 140 ש"ח

הרשמה מהירה:

 בתל אביב / אונליין בזום

מענה לכל שאלה

(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון 

עם מומחי מכון טמיר

מקורות:

McAllister-Williams, R. H., Arango, C., Blier, P., Demyttenaere, K., Falkai, P., Gorwood, P., Hopwood, M., Javed, A., Kasper, S., Malhi, G. S., Soares, J. C., Vieta, E., Young, A. H., Papadopoulos, A., & Rush, A. J. (2020). The identification, assessment and management of difficult-to-treat depression: An international consensus statement. Journal of affective disorders, 267, 264–282. https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.02.023

Paganin, W., Signorini, S., & Sciarretta, A. (2023). Difficult-To-Treat Depression. Scoping Review. Clinical neuropsychiatry, 20(3), 173–182. https://doi.org/10.36131/cnfioritieditore20230302https://doi.org/10.36131/cnfioritieditore20230302

Rush, A. J., Aaronson, S. T., & Demyttenaere, K. (2019). Difficult-to-treat depression: A clinical and research roadmap for when remission is elusive. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 53(2), 109–118. 10.1177/0004867418808585

Thase M. E. (2023). Recent developments pertaining to treatment-resistant depression: a 40-year perspective. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 22(3), 413–414. https://doi.org/10.1002/wps.21134