טיפול DBT בפתיחות רדיקלית RO-DBT

 

את המונח DBT, למדנו להכיר די טוב:

טיפול דיאלקטי התנהגותי, DBT, הוא גישה טיפולית יעילה למגוון קשיים נפשיים על ספקטרום הויסות הרגשי.

 

לאחרונה פותחה וריאציה חדשה יותר של הגישה, המכונה טיפול דיאלקטי התנהגותי רדיקלי פתוח (Radically Open Dialectical Behavior Therapy, או RO-DBT), שפותח על ידי ד"ר תומאס לינץ'.

 

גישה זו אינה עוד פרוטוקול ייעודי של DBT (כמו DBT-PE לטיפול בטראומה); היא תוכננה במיוחד עבור קבוצת קשיים שונה, שלעיתים קרובות אינה זוכה לתשומת לב מספקת: קשיים הקשורים לעודף שליטה עצמית, מצב המכונה "שליטת יתר" (Overcontrol, או OC).

בעוד ששליטה עצמית נתפסת לרוב כתכונה חיובית ורצויה, המזוהה עם הצלחה ואושר, עודף ממנה עלול להזיק באופן משמעותי לרווחה הנפשית, למערכות יחסים ולהוביל לתחושה עמוקה של "בדידות רגשית". אנשים המתמודדים עם שליטת יתר עשויים להיראות כלפי חוץ כמתפקדים היטב, מסודרים ומצליחים, אך בפנים חווים מצוקה ניכרת, נוקשות וריחוק. מצב זה, בו תכונות "חיוביות" לכאורה הופכות למקור סבל כאשר הן מוקצנות, הוא לב ליבה של הבעיה ש-RO-DBT בא לפתור. הטיפול מציע דרך לאנשים שלכאורה "יש להם הכל מסודר" אך חשים מבודדים וחסרי סיפוק, ומסייע להם למצוא הקלה.

 

 

RO-DBT מתמקד בשלושה עמודי תווך מרכזיים:

 

• טיפוח פתיחות רדיקלית (Radical Openness).

• שיפור החיבור החברתי (Social Connection).

• הגברת הגמישות (Flexibility) במחשבה ובהתנהגות.

 

בניגוד ל-DBT סטנדרטי, שמתמקד בעיקר בוויסות רגשי ובשליטה בדחפים אצל אנשים עם "תת-שליטה", RO-DBT מזהה את הבדידות הרגשית, הנובעת מקשיים באיתות חברתי ובפתיחות, כבעיה המרכזית של אנשים עם שליטת יתר. גישה ייחודית זו מכוונת את הטיפול לעבר שיפור התקשורת הבין-אישית והיכולת ליצור קשרים משמעותיים.

 

 

האם את/ה "בשליטת יתר"? הבנת קהל היעד של RO-DBT

 

כדי להבין למי מיועד טיפול RO-DBT, חשוב להגדיר מהי "שליטת יתר".

לא מדובר באבחנה רשמית, אלא בסגנון אישיות ודפוס התמודדות המאופיין בעודף שליטה שמעכב ומכביד על האדם.

 

 

אנשים עם נטייה לשליטת יתר מפגינים לעיתים קרובות מאפיינים כגון:

 

• התמקדות מוגזמת בפרטים והתנהגות זהירה מדי: נטייה לראות את הפרטים הקטנים על חשבון התמונה הגדולה, ותכנון קפדני מתוך חשש מטעויות.

• דבקות נוקשה בכללים, פרפקציוניזם וסטנדרטים גבוהים: צורך עז לעשות דברים "נכון", קושי לסטות מכללים, ושאיפה לשלמות בכל מחיר.

• עיכוב בהבעת רגשות והופעה מרוחקת או מאופקת: קושי לבטא רגשות באופן אותנטי, נטייה להסתיר רגשות שליליים (למשל, לחייך כשמרגישים מצוקה), והופעה קרירה או מרוחקת כלפי אחרים.

• השוואה חברתית תכופה המובילה לקנאה, מרירות או טינה: נטייה מתמדת להשוות את עצמם לאחרים, ותחושות שליליות כתוצאה מכך.

• קושי להירגע, להיות ספונטניים או להשתתף בפעילויות חדשות: העדפה למצבים מוכרים וצפויים, וקושי להרפות וליהנות.

• תחושת ריחוק חברתי ובדידות, גם בחברת אחרים: הרגשה של חוסר שייכות וקושי ליצור קשרים אינטימיים.

• פתיחות נמוכה למשוב, לחוויות חדשות או לאי-ודאות: נטייה להדוף ביקורת, להימנע ממצבים לא צפויים, וחשדנות כלפי מה שאינו מוכר.

  

חשוב להבין ששליטת יתר אינה נובעת רק מבחירה מודעת.

 

 

התיאוריה מאחורי RO-DBT מציעה כי היא נטועה בשילוב של גורמים ביו-טמפרמנטליים (מולדים) וסביבתיים.

מבחינה ביולוגית, אנשים עם שליטת יתר עשויים להיות בעלי רגישות מוגברת לאיומים, רגישות מופחתת לתגמולים ויכולת גבוהה לשליטה מעכבת ותשומת לב לפרטים.

גורמים אלו, בשילוב עם סביבת חיים (משפחה, תרבות) המדגישה הישגיות, הימנעות מטעויות ושליטה עצמית כערכים עליונים, יכולים להוביל להתפתחות דפוס נוקשה של שליטת יתר.

מודל זה, המשלב ביולוגיה, פסיכולוגיה וגורמים חברתיים, מסביר מדוע שליטת יתר היא דפוס עמוק ודורשת גישה טיפולית רב-ממדית כמו RO-DBT.

 

 

RO-DBT פותח במקור ומתאים במיוחד לאנשים המתמודדים עם אבחנות ומצבים ספציפיים בהם שליטת יתר היא מאפיין מרכזי:

 

• דיכאון כרוני, עמיד לטיפול או חוזר (Refractory/Chronic Depression): מצבים בהם טיפולים קודמים (תרופתיים או פסיכותרפיים) לא הועילו מספיק.

• אנורקסיה נרבוזה (Anorexia Nervosa): במיוחד אצל מבוגרים ולאחר שיקום משקל, כאשר הנוקשות וקשיי החיבור החברתי נותרים.

• הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית (OCPD): הפרעת האישיות הנפוצה ביותר (3%-8% מהאוכלוסייה הבוגרת בארה"ב 10), המאופיינת בפרפקציוניזם, נוקשות ועיסוק יתר בסדר ושליטה.

• הפרעות חרדה עמידות לטיפול: כאשר טיפולים סטנדרטיים לא צלחו.

• הפרעות על הספקטרום האוטיסטי (ASD): קיימות עדויות הולכות וגדלות ליעילות הטיפול עבור אנשים עם ASD המתמודדים עם קשיים חברתיים ורגשיים הקשורים לשליטת יתר.

• הפרעות אישיות נוספות: כגון הפרעת אישיות נמנעת (Avoidant) ופרנואידית (Paranoid).

• פרפקציוניזם לא מסתגל: כאשר השאיפה לשלמות פוגעת בתפקוד ובאיכות החיים.

 

 המחקר על RO-DBT ממשיך להתפתח, במיוחד בתחומים חדשים כמו ASD וטיפול במתבגרים, מה שמצביע על כך שהפוטנציאל הטרנסדיאגנוסטי של הגישה עדיין נחקר ומתגבש, והוא עשוי להציע פתרון למגוון רחב יותר של מצבים המאופיינים בשליטת יתר.

 

היכולת של RO-DBT להתאים למגוון רחב זה של אבחנות נובעת מהיותו טיפול טרנסדיאגנוסטי. כלומר, הוא אינו מתמקד רק בסימפטומים של אבחנה ספציפית, אלא מטפל במנגנון הבסיסי המשותף – סגנון שליטת היתר – המאפיין את כל המצבים הללו.

ההנחה היא שטיפול בדפוס הבסיסי של שליטת יתר יביא להקלה בסימפטומים במגוון ההפרעות הקשורות אליו.

 

 

לב ה-RO-DBT: פתיחות רדיקלית, חיבור ושליטה גמישה

 

 

 

ללמוד להתחבר ולהסתגל: מטרות ומיומנויות ב-RO-DBT

 

המטרות הכוללות של RO-DBT הן לשפר את הרווחה הנפשית והתפקוד הבין-אישי של אנשים המתמודדים עם שליטת יתר. באופן ספציפי, הטיפול שואף:

 

• להגביר חיבור חברתי ואינטימיות: ללמוד כיצד ליצור ולתחזק קשרים משמעותיים ועמוקים עם אחרים.

• להגביר פתיחות וקְלִיטָה (Receptivity): להיות פתוחים יותר לחוויות חדשות, למשוב מאחרים ולקבל אי-ודאות.

• לשפר גמישות מחשבתית והתנהגותית: להפחית נוקשות, דבקות בכללים וחשיבה של "שחור או לבן", ולאמץ גישה מסתגלת יותר.

• להפחית התנהגויות בעייתיות של שליטת יתר: כגון פרפקציוניזם לא מסתגל, עיכוב רגשי, ריחוק חברתי והשוואה חברתית מזיקה.

 

 

 

 מיומנויות RO-DBT

 

כדי להשיג מטרות אלו, RO-DBT מלמד מגוון מיומנויות ספציפיות, הנחלקות למספר תחומים עיקריים:

 

• מיומנויות קשיבות (Mindfulness): כוללות חקירה עצמית (Self-Enquiry) – תהליך פעיל של הטלת ספק בהנחות ובתגובות האוטומטיות שלנו ("מה אני מנסה להימנע ממנו? האם יש כאן משהו ללמוד?"). הן כוללות גם טיפוח "ספק עצמי בריא" , מודעות לרגע הנוכחי ללא שיפוטיות. וזיהוי מצבי התודעה השונים (מקובע, פטליסטי, גמיש). בניגוד לקשיבות המתמקדת בעיקר בהתבוננות, החקירה העצמית ב-RO-DBT היא תהליך אקטיבי של למידה מתוך אי-נוחות ומשוב, בהתאם לעיקרון הפתיחות הרדיקלית.

 

• מיומנויות איתות חברתי (Social Signaling): תחום זה הוא ייחודי ומרכזי ב-RO-DBT. המטופלים לומדים כיצד להשתמש באותות לא מילוליים (תנוחת גוף פתוחה, הבעות פנים המביעות פתיחות וחום כמו הרמת גבות קלה – "eyebrow wags", קשר עין, טון דיבור) 6 ובאופן מילולי כדי לשדר פתיחות, ידידותיות ורגש אותנטי.3 זה כולל תרגול של מתן וקבלה של משוב באופן פתוח ולא מתגונן  ושימוש באסטרטגיות חיזוק חברתי כמו מתן מחמאות כנות, הבעת תודה ותמיכה באחרים.

 

• מיומנויות פתיחות וגמישות: כוללות התנסות בהתנהגויות חדשות ולא מוכרות , תרגול נכונות (Willingness) להתמודד עם קושי, פנייה מכוונת אל אי-הנוחות במקום הימנעות, אימוץ פגיעוּת ככוח, אתגור פרפקציוניזם ונוקשות, וחיפוש אחר "האזורים האפורים" שבין חשיבה דיכוטומית.

 

• מיומנויות ויסות רגשי (בדגש RO-DBT): הטיפול מתמקד ברגשות חברתיים מורכבים האופייניים לשליטת יתר, כמו קנאה, מרירות, טינה, רצון לנקמה ובושה. המטופלים לומדים לזהות ולבטא רגשות באופן ישיר ואותנטי, לטפח חמלה עצמית ומחילה (כלפי עצמם ואחרים) ולהשתמש במיומנויות שמפעילות את מערכת העצבים הפאראסימפתטית ומערכת הביטחון החברתי. אלה כוללות טכניקות ספציפיות כמו נשימה איטית ועמוקה, תנוחות גוף מרגיעות ומדיטציית אהבה-חמלה (Loving-Kindness) לטיפוח רגשות חיוביים כלפי העצמי והאחר.התמקדות בהשפעה על הפיזיולוגיה היא היבט ייחודי, הנובע מההבנה כי שליטת יתר קשורה לרגישות מוגברת לאיום ברמה הביו-טמפרמנטלית.

 

• בירור ערכים והצבת מטרות: זיהוי הערכים האישיים החשובים ביותר לאדם, והצבת מטרות טיפוליות ואישיות התואמות ערכים אלו, כדי להגביר מוטיבציה ותחושת משמעות.

 

 

על ידי לימוד מיומנויות לשינוי מכוון של המצב הפיזיולוגי למצב של ביטחון, RO-DBT שואף לאפשר פתיחות ומעורבות חברתית ברמה הנוירוביולוגית.

 

 

 

הבדלים בין RO-DBT לבין DBT מסורתי

 

למרות הדמיון בשם, RO-DBT ו-DBT סטנדרטי הן שתי גישות טיפוליות נפרדות, המיועדות לאוכלוסיות שונות ומתמקדות בבעיות די הפוכות.

חשוב להבין את ההבדלים ביניהן כדי למנוע בלבול וכדי לדעת איזו גישה עשויה להתאים יותר למצבים מסוימים.

שתי הגישות חולקות בסיס משותף מסוים: שתיהן שואבות מהטיפול ההתנהגותי, משתמשות בחשיבה דיאלקטית (איזון בין קבלה לשינוי) וכוללות טיפול פרטני, קבוצת מיומנויות ורכיבים מנדטוריים נוספים. 

 

עם זאת, ההבדלים ביניהן מהותיים ומשקפים את ההתאמה לבעיות הפוכות במהותן:

שליטת יתר לעומת תת-שליטה.

לעיתים קרובות, RO-DBT משתמש בעקרונות וטכניקות הפוכים בכוונה לאלו של DBT סטנדרטי, מתוך הבנה ששליטת יתר ותת-שליטה דורשות פתרונות שונים.

 

למשל:

• עידוד הבעה רגשית ב-RO-DBT לעומת ויסות הבעה רגשית ב-DBT.

• טיפוח עצמאות מחשבתית ב-RO-DBT לעומת מתן הכוונה ישירה יותר ב-DBT.

  

 

איך עובד טיפול RO-DBT בפועל?

 

 

 

נסכם?

 

טיפול דיאלקטי התנהגותי רדיקלי פתוח (RO-DBT) מציע גישה ייחודית ומבוססת-ראיות עבור אנשים המתמודדים עם הקשיים הנובעים משליטת יתר – נוקשות, פרפקציוניזם, ריסון רגשי, והבדידות הרגשית שלעיתים קרובות מתלווה אליהם.

גישה זו מכירה בכך שאנשים רבים סובלים בשקט, כאשר כלפי חוץ הם עשויים להיראות מתפקדים היטב, אך בפנים חווים מצוקה ובידוד משמעותיים. RO-DBT נותן תוקף לקושי הייחודי הזה ומציע מסלול טיפולי ממוקד.

הטיפול מבוסס על עקרונות הליבה של פתיחות רדיקלית – הנכונות האקטיבית ללמוד מאי-נוחות ומהלא מוכר; שליטה גמישה – היכולת להסתגל לנסיבות המשתנות; וההכרה בחשיבות המכרעת של חיבור חברתי ואיתות חברתי יעיל.

 

באמצעות למידה ותרגול של מיומנויות ספציפיות בהקשיבות (בדגש על חקירה עצמית), איתות חברתי, פתיחות וגמישות, וויסות רגשי (בדגש על רגשות חברתיים), RO-DBT שואף לסייע למטופלים לבנות קשרים בין-אישיים משמעותיים יותר, להפחית את תחושת הלבדיות, להגביר את יכולת ההסתגלות לשינויים בחיים, ולטפח רווחה נפשית ואותנטיות רבה יותר.

אם אתם מזהים בעצמכם או באדם קרוב לכם את דפוסי שליטת היתר – הנוקשות, הפרפקציוניזם, הריחוק הרגשי והקושי בחיבור לאחרים – RO-DBT עשוי להציע נתיב לשינוי.

 

כפי שניסח זאת מפתח השיטה, ד"ר תומאס לינץ':

"היום, התמזל מזלי להתעורר. החיים שלי יקרים, ואני לא הולך לבזבז אותם. אני הולך להשתמש בכל האנרגיות שלי כדי לפתח את עצמי ולהיות פתוח יותר באופן רדיקלי למה שיש לעולם להציע. אחפש באופן פעיל דרכים להצטרף לאחרים ולקבל בעיות כהזדמנויות ולא כמכשולים. יהיו לי מחשבות טובות כלפי אחרים ולא אחשוב רעות על אחרים. אני הולך להועיל לאחרים ככל שאוכל." 

 

אימוץ גישה זו של פתיחות רדיקלית עשוי להיות הצעד הראשון לקראת "חיים ששווה לחלוק אותם".

 

 

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

 

 

כתיבה:

 

איתן טמיר, MA, ראש המכון 

עם מומחי מכון טמיר

 

 

 

 

מקורות:

 

Isaksson, M., Ghaderi, A., Wolf-Arehult, M., Öster, C., & Ramklint, M. (2021). Sharing and connecting with others - patient experiences of radically open dialectical behavior therapy for anorexia nervosa and overcontrol: a qualitative study. Journal of eating disorders, 9(1), 29. https://doi.org/10.1186/s40337-021-00382-z

  

Hatoum, A. H., & Burton, A. L. (2024). Applications and efficacy of radically open dialectical behavior therapy (RO DBT): A systematic review of the literature. Journal of clinical psychology, 80(11), 2283–2302. https://doi.org/10.1002/jclp.23735

 

Lynch, T. R., Hempel, R. J., & Dunkley, C. (2015). Radically Open-Dialectical Behavior Therapy for Disorders of Over-Control: Signaling Matters. American journal of psychotherapy, 69(2), 141–162. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.2015.69.2.141