טיפול CBT / CBIT בטיקים אצל ילדים ונוער

הבנת טיקים אצל ילדים

על פי ה-DSM-5, טיקים מוגדרים כ"תנועה מוטורית פתאומית, מהירה, חוזרת ולא קצבית או קול". טיקים נוטים להתחיל בדרך כלל סביב גיל 3-5 שנים, עם מהלך משתנה של החמרה והקלה, כאשר טיקים פשוטים מופיעים לפני טיקים מורכבים ולרוב מתחילים באזור הפנים.

מאפיין חשוב של טיקים הוא שהם נוטים להיות משתנים - יכולים להתגבר או להקל בהתאם למצב רגשי, רמת מתח, עייפות ואפילו פעילויות מסוימות. רבים מהילדים מדווחים על תחושות מוקדמות (premonitory urges) לפני הטיק, כמו מתח או גרד באזור מסוים.

סוגי טיקים ומאפייניהם

אבחנה של הפרעות טיק

המודל ההתנהגותי לטיפול בטיקים

הטיפול ההתנהגותי מבוסס על הבנה שטיקים, למרות שהם נוירולוגיים במקורם, יכולים להיות מושפעים מגורמים התנהגותיים וסביבתיים. מחקרו של Woods ו-Himle (2004) הראה שילדים יכולים ללמוד לדכא טיקים זמנית, ושיפור זה לא גורם להחמרה לאחר מכן.

על פי מחקרו של Conelea ו-Woods (2008), גורמים סביבתיים משפיעים על ביטוי הטיקים. גורמים שמחמירים טיקים כוללים לחץ וחרדה, עייפות, פעילויות קשב פסיביות, ואילו גורמים שמקלים כוללים רגיעה, ריכוז, פעילות גופנית וקריאה.

מנגנוני החיזוק בטיקים

טיפול CBIT - טיפול מבוסס ראיות לטיקים

הטיפול ההתנהגותי המוביל לטיקים (CBIT) פותח על ידי Woods ועמיתיו (2008). מחקר של Piacentini ועמיתים (2010) הראה יעילות משמעותית של CBIT בילדים בהשוואה לטיפול פסיכו-אדוקטיבי תומך. מחקר נוסף של Wilhelm ועמיתים (2012) הראה יעילות דומה במבוגרים. איך זה עובד?

רכיבי הטיפול

CBIT משלב שלושה רכיבים מרכזיים:

תהליך הטיפול בפועל

לפי הפרוטוקול של CBIT הטיפול מורכב בדרך כלל מ-11 מפגשים, אם כי נדרשת גמישות בהתאמה אישית לצרכי הילד. הטיפול מתחיל בהערכה מקיפה ובניית היררכיית טיקים לטיפול.

שאלונים מומלצים להערכה

פסיכו-אדוקציה על טיקים

המטרה של הפסיכו-אדוקציה היא להפחית אשמה, האשמה, סטיגמה ורגשות שליליים הקשורים בטיקים. המטפלים משתמשים במטפורות כמו "גיהוקי מוח", "ברקסים שצריכים כוונון" או "עקיצות יתושים".

אימון בהיפוך הרגלים (HRT)

אימון של היפוך הרגלים, שפותח על ידי Azrin ו-Nunn (1973), מבוסס על שיטות תיקון-יתר מתחום ניתוח התנהגות יישומי (ABA). השיטה מתבססת על שלושה מרכיבים: עבודה על מודעות, אימון תגובה מתחרה ותמיכה חברתית.

אימון מודעות

המטרה היא שהילד יזהה מתי הטיק מתרחש או עומד להתרחש:

פיתוח התגובה המתחרה

תגובה מתחרה היא תנועה שמחליפה ובכך מונעת פיזית את ביצוע הטיק:

שילוב המשפחה בטיפול

תמיכה משפחתית מעורבות הורים קריטיתו להצלחת ההתערבות. זה לא יעבוד אחרת: 

תפקידי ההורים בטיפול

תרגילים ביתיים

בכל טיפול CBT התהליך נמשך למעשה במהלך השבוע, בין הפגישות, באמצעות שיעורי בית. תרגילים אלה חיוניים להצלחת הטיפול וכוללים:

ביקורת תרגילים ביתיים

בכל מפגש יש חשיבות לסקירת התרגילים הביתיים, עדכון ההיררכיה לפי הצורך, ודיון באירועים משמעותיים מהשבוע.

טיפים מעשיים להורים

יצירת סביבה תומכת

התמודדות עם התמוכות שכיחות

מתי לפנות לעזרה נוספת

תחזית ארוכת טווח

מחקר מעקב של Espil ועמיתים (2022) בדק תוצאות ארוכות טווח של טיפול התנהגותי לנוער עם תסמונת טורט. הממצאים מראים שההשפעות החיוביות נשמרות לאורך זמן.

יתרונות הטיפול ההתנהגותי

מניעת הישנות

האיגוד האמריקני לטורט ממליץ על CBIT כקו טיפול ראשון. לשמירה על התוצאות חשוב:

הטיפול ההתנהגותי בטיקים מציע תקווה אמיתית למשפחות. עם הכלים הנכונים והתמיכה הדרושה, ילדים עם טיקים יכולים לחיות חיים מלאים ותפקודיים תוך שליטה טובה יותר על הסימפטומים שלהם.

אם הילד שלכם חווה טיקים המפריעים לתפקוד היומי או גורמים למצוקה, חשוב לפנות לעזרה מקצועית מוקדם ככל האפשר. הטיפול ההתנהגותי מציע דרך מטפלת מבוססת ראיות שיכולה לעזור משמעותית.

מקורות

• Azrin, N. H., & Nunn, R. G. (1973). Habit-reversal: A method of eliminating nervous habits and tics. Behaviour Research and Therapy, 11(4), 619-628. https://doi.org/10.1016/0005-7967(73)90119-8

• Conelea, C. A., & Woods, D. W. (2008). The influence of contextual factors on tic expression in Tourette's syndrome: A review. Journal of Psychosomatic Research, 65(5), 487-496. https://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2008.04.010

• Deckersbach, T., Rauch, S., Buhlmann, U., & Wilhelm, S. (2006). Habit reversal versus supportive psychotherapy in Tourette's disorder: A randomized controlled trial and predictors of treatment response. Behaviour Research and Therapy, 44(8), 1079-1090. https://doi.org/10.1016/j.brat.2005.08.007

• Espil, F. M., Woods, D. W., Specht, M. W., Bennett, S. M., Walkup, J. T., Ricketts, E. J., Chang, S., Capriotti, M. R., Buzzella, B., Bauer, C., Graap, K., Wilhelm, S., Peterson, A. L., Scahill, L., & Piacentini, J. (2022). Long-term outcomes of behavior therapy for youth with Tourette disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 61(6), 764-771. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2021.08.023

• Himle, M. B., Woods, D. W., & Bunaciu, L. (2008). Evaluating the role of contingent attention in tic suppression: The effects of differential reinforcement on tic frequency in youth with Tourette syndrome. Behavior Research and Therapy, 46(11), 1199-1205. https://doi.org/10.1016/j.brat.2008.08.004

• Piacentini, J., Woods, D. W., Scahill, L., Wilhelm, S., Peterson, A. L., Chang, S., Ginsburg, G. S., Deckersbach, T., Flessner, C., Levi-Pearl, S., & Walkup, J. T. (2010). Behavior therapy for children with Tourette disorder: A randomized controlled trial. JAMA, 303(19), 1929-1937. https://doi.org/10.1001/jama.2010.607

• Verdellen, C., Hoogduin, C., Kato, B., Keijers, G., Cath, D., & Hoijtink, H. (2008). Habituation of premonitory sensations during exposure and response prevention treatment in Tourette's syndrome. Behavior Modification, 32(2), 215-227. https://doi.org/10.1177/0145445507309030

• Wilhelm, S., Peterson, A. L., Piacentini, J., Woods, D. W., Deckersbach, T., Sukhodolsky, D. G., Bissada, A., Chang, S., Dion, Y., Himle, M. B., Lowe, T., Lowe, T. L., Specht, M., Walkup, J. T., & Scahill, L. (2012). Randomized trial of behavior therapy for adults with Tourette's disorder. Archives of General Psychiatry, 69(8), 795-803. https://doi.org/10.1001/archgenpsychiatry.2011.1528

• Woods, D. W., & Himle, M. B. (2004). Creating tic suppression: Comparing the effects of verbal instruction to differential reinforcement. Journal of Applied Behavior Analysis, 37(3), 417-420. https://doi.org/10.1901/jaba.2004.37-417

• Woods, D. W., Piacentini, J., Chang, S., Deckersbach, T., Ginsburg, G., Peterson, A., Scahill, L., Walkup, J. T., & Wilhelm, S. (2008). Managing Tourette syndrome: A behavioral intervention for children and adults therapist guide. Oxford University Press.

• Woods, D. W., Watson, T. S., Wolfe, E., Twohig, M. P., & Friman, P. C. (2001). Analyzing the influence of tic-related talk on vocal and motor tics in children with Tourette's syndrome. Journal of Applied Behavior Analysis, 34(3), 353-356. https://doi.org/10.1901/jaba.2001.34-353