מכון טמיר לפסיכותרפיה
דילמות דיאלקטיות בטיפול DBT לטראומה
ניתן לזהות לפחות שלוש דילמות דיאלקטיות מרכזיות שעשויות להתעורר בתוך הברית הטיפולית בטיפול בטראומה, ובטיפול DBT בטראומה בפרט.
חשוב להתעכב עליהן במיוחד כאשר הטיפול נשען על היסטוריה של יחסים טראומטיים מוקדמים ועל נטייה לשחזר אותם בתוך הקשר הטיפולי.
במסורת הקלינית של DBT, תקיעויות דיאלקטיות מן הסוג הזה מובנות בדרך כלל כהתנהגויות שמקשות על התקדמות הטיפול, ולכן הן ממוקמות בהיררכיה הטיפולית מיד אחרי התנהגויות מסכנות חיים, בתוך רמת העדיפות השנייה של הטיפול.
עם זאת, כאשר מביאים בחשבון את ההקשר של טראומה התייחסותית ואת המשקל של שחזורי טראומה בין־אישית בתוך הקשר הטיפולי, מתחדדת אפשרות אחרת להבנת הדילמות הללו. במקום לראות בהן בעיה שיש לסלק כדי שהטיפול יוכל להתקדם, אפשר להבין אותן כאתגר קליני בעל ערך בפני עצמו, כזה שאינו רק מאפשר את הטיפול אלא גם מעשיר אותו, משום שבתוך המפגש עם התקיעויות הללו עשויים להיחשף דפוסי יחס מוקדמים, ציפיות לא מודעות מן האחר, וצורות הישרדות שנבנו בתוך יחסים טראומטיים קודמים ושכעת מקבלות ביטוי חי בתוך הברית הטיפולית.
מאבקי כוח בקשר הטיפולי
הדילמה הראשונה נוגעת למאבק כוח על רקע טראומטי, כאשר המטופל נע בין כניעה מלאה לסמכות לבין התנגדות חריפה לכל ניסיון של המטפל להשפיע או לכוון, כך שהקשר הטיפולי הופך לזירה שבה מתארגנים מחדש דפוסים של שליטה, פגיעות והתגוננות.
הנחת העבודה כאן היא שכאשר אדם נפגע לאורך חייו בתוך הקשרים של טראומה התייחסותית, למשל על רקע של חרם, הדרה חברתית או נטישה בתוך מערכת יחסים משמעותית, הוא עשוי לארגן את תפיסת העולם הבין־אישי שלו דרך משקפיים של ערך חברתי. כלומר, הוא ממקם את עצמו ביחס לאחרים, ואת האחרים ביחס לעצמו וביחס זה מול זה, בתוך מסגרת היררכית של מעמד, ערך, כוח ושייכות, מסגרת שיש בה מי שנתפסים כמנצחים ומי שנתפסים כמפסידים. בתוך ארגון כזה של החוויה, היחסים אינם נחווים רק כמרחב של קירבה, תיקון או הדדיות, אלא גם כזירה שבה מוכרע שוב ושוב מקומו היחסי של האדם. מתוך כך מובן שהתבנית הזאת עשויה להופיע גם בתוך היחסים הטיפוליים בין מטפל למטופל, וביתר שאת כאשר מדובר בטיפול קבוצתי, שבו עצם הנוכחות של אחרים, ההשוואה ביניהם, חלוקת הקשב של המטפל והמיקום היחסי בתוך הקבוצה עשויים לעורר בעוצמה רבה שאלות של ערך, נראות, שייכות ומעמד.
האתגר הקליני הוא לאפשר חוויה של השפעה הדדית שאינה מבטלת את הסובייקטיביות של המטופל ואינה משחזרת היררכיה פוגענית.
ריצוי המטפל לעומת תחושת זכאות
הדילמה השנייה מתבטאת בתנועה בין ריצוי המטפל לבין ביטוי צרכים רדיקלי. מחד, מצב בו המטופל מאמץ עמדה מסתגלת יתר על המידה כדי לשמר את הקשר או להימנע מדחייה, ובכך לאבד גישה לחוויה הפנימית שלו.
מאידך, בקצה האחר מופיעה תובענות שיכולה להתבטא כנרקיסיזם פגיע שמחבל בקשר. העבודה הטיפולית מכוונת ליצירת מרחב בו ניתן להחזיק בו-זמנית גם את הרצון בקשר וגם את הזכות לנפרדות.
לדעת הכל או לא ללמוד כלום
הדילמה השלישית נוגעת למשקל הלמידה והפנמתה.
היא נעה בין ציפייה ללמוד כדי לדעת הכל, באופן אינטנסיבי, פרפקציוניסטי ולעיתים נוקשה, לבין הימנעות או ניתוק מתהליכי למידה, כך שהמיומנויות של DBT נתפסות או ככלי שיש לשלוט בו באופן מושלם או כמשהו חסר ערך.
העמדה הדיאלקטית מבקשת לפתח יחס גמיש ללמידה, כזה שמאפשר תנועה הדרגתית, טעויות, והטמעה שאינה נשענת על שלמות.
בדומה לדילמות הדיאלקטיות המקוריות שפותחו על ידי מרשה לינהן, גם כאן הקושי המרכזי אינו בעצם קיומן של העמדות הסותרות אלא בהיתקעות באחד הקטבים, והעבודה הטיפולית מכוונת להרחיב את טווח התנועה בין הקצוות, כך שהמטופל יוכל להחזיק מורכבות, לפתח ויסות עצמי ולבנות יחסים שאינם מוכתבים על ידי שחזור אוטומטי של העבר.
דף מידע למטופל בתחילת DBT-PTSD
דף מתוך החוברת למטופל:
כחלק מהטיפול, המטפל/ת יסייע לך ללמוד התנהגויות חדשות ולנקוט צעדים חשובים לעבר חיים שראוי לחיותם.
המטפל/ת יסביר לך נושאים חשובים בנוגע להתפתחות ולשימור של הפרעת אישיות גבולית (BPD), כמו הדרך שבה המוח שלנו מעבד חוויות טראומטיות בין-אישיות.
המטפל/ת יעבוד איתך כדי לגלות איך ולמה המחשבות שלך מעריכות לעיתים קרובות דברים והקשרים באופן אוטומטי, ולבסוף יעבוד איתך על כמה זיכרונות קשים כדי ללמד את המוח שלך שהחוויות הבין-אישיות הללו שייכות לעבר.
במהלך הטיפול תפתח/י מערכת יחסים של עבודה אינטנסיבית עם המטפל/ת.
כל המחקרים על היעילות של פסיכותרפיה הראו שברית עבודה מבוססת אמון עוזרת מאוד להצלחת הטיפול. עובדה זו הופכת את המודעות למכשולים ולמלכודות שעלולים להשפיע על ברית עבודה זו לחשובה עוד יותר.
כמה דברים שחשוב לדעת
-
לפסיכותרפיסטים יש הכשרה מיוחדת בעבודה עם אנשים, אך בדיוק כמו אנשים אחרים, יש להם נקודות חוזק וחולשה.
-
בדיוק כמו אנשים אחרים, הם טועים ויכולים לתקן את הטעויות שלהם.
-
מטפלים אינם יכולים לקרוא את מחשבות המטופלים שלהם: עליך לשתף אותם במחשבות וברגשות שלך.
-
מטפלים אולי לא יודעים את הפתרון לכל בעיה, אבל בדיוק כמו אנשים אחרים, הם יכולים לפנות לעזרה ולייעוץ.
-
בדיוק כמו אנשים אחרים, למטפלים יש ימים טובים וימים רעים, ולפעמים הם מתמודדים עם בעיות בחייהם האישיים שאין להן קשר למקום העבודה או למטופלים שלהם, אך הן בכל זאת משפיעות עליהם.
הערה חשובה על הקשר הטיפולי
בקשר טיפולי, רוב המטופלים מוצאים את עצמם במערכת יחסים לא שוויונית:
המטפל/ת ילמד הרבה על חייך האישיים, ואילו את/ה תלמד/י מעט מאוד על חייו האישיים.
המטפל/ת שלך מוכשרים לעבודה זו ויטפלו במידע האישי שלך בזהירות.
המטפל/ת יכול להפוך לדמות חשובה עבורך, וזה עשוי להזכיר לך לעיתים את הילדות שלך ואת מערכת היחסים שלך עם דמויות מטפלות (הורים או מחנכים). לעיתים את/ה עשוי/ה לחוות את המטפל/ת דרך "עדשות העבר" (כלומר, דרך "משקפיים ישנים"), מבלי להתכוון לכך.
לדוגמה, את/ה עלול/ה:
-
להרגיש פחד מביצוע טעויות ומאכזבת המטפל/ת.
-
לפתח משאלות או רצונות שהמטפל/ת לא יכול למלא עבורך.
-
להגיב באופן אישי מאוד למטפל/ת.
-
להתנהג בדרך שבה התנהגת עם הורייך או עם דמויות מטפלות מהעבר.
כל זה מובן מאוד, אך אם לא מנהלים זאת ביעילות, הדבר עלול להשפיע לרעה על הטיפול.
מה עושים?
יחד עם המטפל/ת, תוכלו לצפות מראש את הבעיות הללו ולהכין את עצמכם להתמודדות עם המכשולים הללו. על ידי הבנה טובה יותר של חוויות העבר שלך עם דמויות מטפלות חשובות, תבין/י טוב יותר גם את הציפיות שלך מהמטפל/ת.
את/ה עשוי/ה להיות מסוגל/ת לצפות מראש בעיות מסוימות או דפוסי התנהגות שעלולים להתרחש מול המטפל/ת, ולדון יחד בדרכים להתמודד איתם.
Source:
Dr. Martin Bohus,