רשת הטראומה בטיפול DBT ממוקד טראומה (DBT-PTSD)

 

טיפול DBT פותח במקור עבור אנשים המתמודדים עם קושי בוויסות רגשי והתנהגויות מסכנות.

 עם התרחבות הגישה נמצא כי טיפול פסיכולוגי בטראומה מורכבת דורש המשגה מדויקת יותר של מה בדיוק מופעל אצל האדם בזמן טריגר, ואיך זיכרונות טראומטיים, תחושות גוף, רגשות ותפיסות עצמי שליליות מתחברים זה לזה בתוך אותה מערכת.

 

פרופ׳ מרטין בוהוס טבע את המושג רשת הטראומה, שמסייע להבין את מנגנון ההפעלה של הטראומה בהווה ולבנות טיפול ממוקד יותר.

 

הבנה זו מאפשרת לגשר בין העקרונות של טיפול DBT לבין טיפול נפשי בטראומה, וכך לבסס התערבות שאינה עוסקת רק בהפחתת סימפטומים, אלא גם בעיבוד המנגנון שממשיך להפעיל אותם בהווה.

 

 

 

מהן מטרות הטיפול ב־DBT-PTSD?

 

מטרות הטיפול כוללות שליטה בזיכרונות טראומטיים, שינוי תפיסות עצמי שנבנו בעקבות הטראומה ובנייה מחדש של החיים.

 

הטיפול אינו מתמקד רק בהפחתת סימפטומים אלא גם בעיבוד ההנחות שנוצרו סביב הטראומה. המטרה היא שהזיכרון יהיה נגיש אך רגוע ולא מציף.

כך מתאפשר מעבר מחוויה בלתי נשלטת לזיכרון מאוחסן שנמצא בעבר, ואינו מנהל את ההווה.

 

 

 

מהי רשת הטראומה ב-DBT-PTSD?

 

לפי מרטין בוהוס, מפתח הגישה, רשת הטראומה מורכבת משני חלקים מרכזיים שפועלים יחד:

 

 

• החלק הראשון הוא זיכרונות הטראומה עצמם: תמונות, ריחות, תחושות גוף, רגשות ומחשבות שנקשרו לאירוע הטראומטי ונשמרו בעוצמה גבוהה.

 

• החלק השני הוא תפיסות־עצמי הקשורות לטראומה, כלומר מסקנות שהאדם גיבש על עצמו ועל העולם בעקבות הפגיעה, למשל תחושה שהוא “רע”, “מלוכלך”, “אשם” או חסר ערך.

 

 

שני הרכיבים הללו מזינים זה את זה: הזיכרון מפעיל את תפיסת העצמי הפגועה, ותפיסת העצמי מחזקת שוב את העומס הרגשי של הזיכרון.

 

במונחים טיפוליים, זו הסיבה שבוהוס מתאר טיפול שאינו מתמקד רק בהפחתת היזכרויות, אלא גם בעיבוד ההנחות שנבנו סביב הטראומה.

מטרות הטיפול כוללות השגת שליטה בזיכרונות הטראומטיים, סיוע לאדם לגלות מחדש את ההנחות שלו על עצמו ועל העולם, ובנייה מחדש של חיים למרות החוויות הקשות.

 

 

במודל העדכני של בוהוס הוגדרו עוד שתי רשתות טראומה:

 

הראשונה, דחייה חברתית והשניה חרדת נטישה.

 

 

 

איך רשת הטראומה מופעלת בהווה לפי DBT ממוקד טראומה?

 

ב־DBT ממוקד טראומה ההנחה היא שטריגרים עכשוויים יכולים להפעיל את רשת הטראומה בדרכים רבות, דרך ריח, מגע, מצב גופני, רגש, סיטואציה, מחשבה, עוררות אישית או לחץ.

כאשר טריגר כזה מתחבר לרשת הטראומה, הוא מעורר חלק מן הזיכרון הטראומטי, ואז הרשת כולה מופעלת.

המשמעות היא שבאותו רגע עשויים לעלות יחד תחושות גוף, רגשות ומחשבות שקשורים לאירוע המקורי, גם כשהאדם נמצא כבר בהווה ולא בתוך הטראומה עצמה.

 

 

 

מהן הדרכים בהן הפעלת רשת הטראומה באה לידי ביטוי?

 

 

הפעלת רשת הטראומה היא מצב שבו זיכרון, רגש, גוף ותפיסת עצמי פועלים יחד כמערכת אחת שמחזירה את האדם לחוויית הטראומה בהווה.

 

תהליך זה מתבטא בכמה ערוצים מקבילים, קוגניטיביים, רגשיים וגופניים, אשר מופיעים יחד או לסירוגין, במצב בו אשר טריגר מפעיל את הזיכרון הטראומטי ואת תפיסות העצמי שנקשרו אליו.

 

• ברמה החווייתית מופיעות זכרונות חודרניים, פלאשבקים או סיוטים, בהם האדם חווה את האירוע כאילו הוא מתרחש בהווה, לצד תחושת אובדן שליטה על התוכן המנטלי. במקביל, מתעוררות תגובות רגשיות עוצמתיות כמו פחד, בושה, אשמה או גועל עצמי, אשר אינן נחוות כתגובה למצב עכשווי אלא כהמשך ישיר של הטראומה.

 

• ברמה הקוגניטיבית מופיעות מחשבות אוטומטיות ותפיסות עצמי שליליות, למשל תחושה של פגימות, חוסר ערך או אחריות לאירוע, כאשר התוכן הזה מופעל במהירות וללא בחינה ביקורתית. ברמה הגופנית יש עוררות פיזיולוגית, מתח, דריכות או תגובות לחימה או בריחה.

 

• התוצאה ההתנהגותית היא מעבר בין שני דפוסים מרכזיים: הימנעות מגירויים שמזכירים את הטראומה מצד אחד, והצפה רגשית כאשר ההימנעות אינה מחזיקה לאורך זמן מצד שני, כך שנוצר לופ של הפעלה, הימנעות והצפה.

 

 

מהדרך הישנה לדרך החדשה  - מיומנות קלינית ב- DBT-PTSD

 

בוהוס מציע בטיפול מעבר בין “הדרך הישנה” לבין “הדרך החדשה”.

כאשר רשת הטראומה מופעלת, עולות המפלצות – מחשבות אוטומטיות שליליות, רגשות עוצמתיים ונטייה לבריחה והמנעות, שמחזירים את האדם למעגל המוכר של הצפה והסתגרות.

 

לעומת זאת, DBT-PTSD מציע “דרך חדשה” המבוססת על Wise Mind, מיינדפולנס, מיומנויות וערכים, יחד עם צעדים קונקרטיים בעולם הנראה.

 

נקודת המעבר, אותה הוא מכנה chance, היא הרגע שבו ניתן לזהות את הפעלת הרשת ולבחור תגובה אחרת, שמחזקת בהדרגה תפיסות עצמי חדשות ודפוסי פעולה מסתגלים.

 

 

רגע ה-Chance

 

בתוך רגע ה-Chance מתרחש הפער בין דחף לפעולה: זיהוי ההפעלה בזמן אמת, מעבר ל־Wise Mind, והפעלה מכוונת של מיומנויות כגון מיינדפולנס ועמידות במצוקה כדי להישאר ברגע, ויסות רגשי כדי להפחית את העוצמה ועמידה בערכים (values) כדי לבחור פעולה אחרת.

 

במקביל, מודגש הצורך בצעדים מעשיים - לפעול אחרת באופן קונקרטי ולא רק לחשוב אחרת. 

 

בחירה זו לא מוחקת את הרשת הישנה, אבל כל חזרה עליה מחזקת את “הדרך החדשה”, כי היא יוצרת קישור חדש בין טריגר לבין תגובה מסתגלת יותר, תוך בנייה הדרגתית של תפיסת עצמי שונה.

 

 

 

 

תיאור מקרה: הפעלת רשת הטראומה אצל אודי

 

בישיבת צוות שגרתית, הזכיר אחד העובדים, כדרך אגב, משהו שנכתב בקבוצת הוואטסאפ של המחלקה.

אודי, גבר בשנות השלושים שנקלט לפני 8 חודשים לארגון, לא ידע כלל שקיימת קבוצה כזאת. בתוך שניות ספורות הוא שם לב שכל מי שיושב סביב השולחן מבין על מה מדובר, ורק הוא נשאר בחוץ. למתבונן מהצד הוא נשאר שקט, אפילו חייך חיוך קטן כדי שלא ייקלטו שנפגע, אבל בפנים כבר החלה הסערה, רשת הטראומה בהפעלה מלאה.

 

ברמת הטריגר, מדובר באירוע חברתי עכשווי, לכאורה מינורי:

אודי מגלה שהוא לא נכלל בקבוצה משותפת. העניין הוא שאצל אדם שעבר חרם ממושך בילדות, האירוע הזה לא נשאר בהווה. הוא מתחבר מיד לרכיבים ישנים יותר של הזיכרון הטראומטי: הפסקות בבית הספר בהן ילדים עברו לידו והשתתקו, מסיבות אליהן לא הוזמן, צחוקים במסדרון שלא הייתה לו דרך לדעת האם הם קשורים אליו, והתחושה החוזרת שהוא תמיד מבין אחרון שהוא בחוץ.

 

לפי ההמשגה של בוהוס, הטריגר הנוכחי מפעיל לא רק זיכרון, אלא רשת שלמה: זיכרונות חושיים ורגשיים, יחד עם תפיסות עצמי שנבנו סביבם.

 

מבחינה סימפטומטית, עולות אצל אודי באותו רגע תחושות גוף חדות מאוד:

כיווץ בגרון, לחץ בחזה, חום בפנים, דופק מהיר, תחושה של חולשה ברגליים ודריכות שמעידה על סכנה.

במקביל מופיעים רגשות בעוצמה גבוהה שאינם תואמים את הסיטואציה הנוכחית:

בושה, השפלה, פחד, זעם ועלבון.

 

הבושה היא מרכזית במיוחד, מפני שהאירוע אינו נחווה רק כהחמצה חברתית אלא כהוכחה מחודשת למשהו פגום בו.

במקום לחשוב, “לא צירפו אותי לקבוצה הזאת”, הרשת מפעילה הנחות מרחיקות לכת (אך גם בלתי ניתנות להפרכה): “עוד פעם אני לא שווה”, “אנשים לא באמת רוצים בקרבתי”, “כשלא מכניסים אותי זה סימן שמשהו בי דוחה”, “אני תמיד נשאר בחוץ”, “אם הייתי מספיק טוב היו מכניסים אותי”.

 

אלה הן תפיסות עצמי טראומטיות שנבנו בתקופת החרם וכעת מופעלות כמו היו אמת מיידית.

 

המאפיין החשוב כאן הוא שאודי לא חווה את התגובה כפרשנות, אלא כמציאות - אמת לאמיתה. 

מבחינתו, לא מדובר באי-הבנה אפשרית, בשכחה או במבנה לא רשמי של תת-קבוצה בעבודה, אלא בידיעה גמורה שהוא שוב מושפל ומודר.

זה בדיוק האופן בו רשת טראומה פועלת לפי בוהוס:

ההווה נצבע במהירות על ידי העבר, כך שהאדם אינו רק זוכר את הפגיעה הישנה אלא חי אותה מחדש דרך הסיטואציה החדשה.

 

מכאן מופיעות גם תגובות התנהגותיות.

תחילה בהתחלה הוא מפסיק להשתתף באופן טבעי בישיבה, פשוט כי הקשב שלו לא זמין, הוא שוקל כל מילה, עוקב בדריכות אחרי הבעות הפנים של האחרים ומנסה להבין מי איתו ומי נגדו.

אחר כך מופיעה הימנעות, לפיה הוא מחליט לא לכתוב לאיש אחרי הישיבה, לא לשאול על הקבוצה, לא לבקש שיצרפו אותו, כי כל עוד הוא בתוך הרשת עצם הבקשה נחווית כהשפלה נוספת.

בהמשך היום הוא מתרחק מהמטבחון, אוכל לבד, משפיל מבט, מפרש שתיקות באופן מאיים, ובבית ממשכים לקוץ בראשו הסרטים: מה כתבו שם עליו, מי ויצר עליו ויזם את ההדרה, כמה זמן זה נמשך, ולמה שוב זה קורה לו. ברגעים אחרים מופיע גם דחף לתיקון, כלומר לשלוח הודעה חדה, לפרוש מהצוות, להתעמת, או להודיע שהוא מבין מצוין מה קורה.

כך נוצר המעבר המוכר בין הימנעות לבין הצפה.

 

המשמעות הקלינית של המקרה היא שהאירוע בעבודה הוא ממש לא רק פגיעה בינאישית עכשווית. יש כאן הפעלה בו זמנית של שני מרכיבי הרשת שתיאר בוהו -  גם זיכרונות הטראומה של החרם בילדות, על התחושות, הרגשות והאווירה שלהם, וגם את תפיסות העצמי שנבנו אז, כגון “אני דחוי”, “אני נחות”, “לא רוצים אותי”.

לכן עוצמת התגובה גבוהה בהרבה מן האירוע הנוכחי עצמו.

מבחוץ נראה שמדובר בקבוצת וואטסאפ, אבל מבפנים נחווית חזרה מלאה למבנה נפשי ישן של הדרה, בושה, גועל ואיום על הערך העצמי.

 

 

 

 

איך הימנעות מזיכרונות טראומטיים משפיעה על הנפש לאורך זמן?

 

כאשר אדם מנסה לדחוק זיכרונות טראומטיים, מתפתח דפוס של הימנעות שמחזיק לזמן מוגבל בלבד, משום שבשלב מסוים המשאבים הנפשיים נשחקים והזיכרונות חוזרים בעוצמה.

מהלך זה מתבטא לעיתים כסיוטים או הצפה רגשית, תופעה המכונה “הצפה” (flooding), ולאחריה מופיעה שוב נטייה להימנע.

 

התהליך יוצר מעגל חוזר של הימנעות והצפה:

בתוך התהליך הטיפולי מתרחש שינוי בו המוח לומד למקם את האירוע בעבר, והזיכרון מאבד מהעוצמה הבלתי נשלטת שלו והופך לנגיש ורגוע יותר, בדומה לכדור ים שצף על פני המים במקום להידחף בכוח מתחתם.

 

 

 

שאלות ותשובות על השיטה

 

 

מהו זיכרון טראומטי לפי בוהוס?

 

זיכרון טראומטי הוא זיכרון שנשמר בעוצמה גבוהה וכולל תמונות, תחושות גוף, רגשות ומחשבות הקשורים לאירוע המקורי, והוא נוטה להופיע באופן חודרני ולהיחוות כאילו הוא מתרחש בהווה.

 

הזיכרון לא מאורגן כסיפור עבר רגיל אלא כחוויה חיה, ולכן כאשר הוא מופעל האדם אינו רק נזכר אלא חווה מחדש. המשמעות הקלינית היא שהזיכרון אינו מופרד מההווה.

בתוך DBT-PTSD המטרה היא להפוך את הזיכרון הזה לנגיש אך נשלט, כך שיתמקם בעבר ולא ימשיך לפעול כמצב פעיל בהווה.

 

אילו רגשות מופעלים בתוך הרשת?

 

בעת הפעלת הרשת עולים רגשות עוצמתיים הקשורים לאירוע הטראומטי, כגון פחד, בושה, אשמה או גועל.

 

רגשות אלו אינם נחווים כתגובה להווה אלא כהמשך ישיר של החוויה המקורית. הם מופיעים יחד עם תחושות גוף ומחשבות תואמות.

הקושי המרכזי הוא בעוצמה ובמהירות של ההפעלה, שמקשה על ויסות רגשי.

 

 

אילו תפיסות עצמי נבנות אחרי טראומה?

 

לאחר טראומה מתגבשות תפיסות עצמי שליליות הקשורות למשמעות שהאדם נתן לאירוע.

 

האדם עשוי להסיק מסקנות כגון “אני אשם”, “אני מלוכלך”, “אני חסר ערך” או “אני רע”.

תפיסות אלו הופכות לחלק מהרשת ומופעלות יחד עם הזיכרון.

כך נוצר קשר הדוק בין חוויית הטראומה לבין זהות האדם.

 

איך אשמה מתפתחת אחרי פגיעה?

 

אשמה מתפתחת כאשר האדם מייחס לעצמו אחריות לאירוע הטראומטי או לתוצאותיו.

 

אשמה אינה בהכרח מבוססת על עובדות, אלא על פרשנות שנבנית לאחר האירוע. כאשר הרשת מופעלת, תחושת האשמה עולה יחד עם הזיכרון.

במסגרת הטיפול עובדים על זיהוי ובחינה מחודשת של פרשנויות אלו.

 

 

 

 

 

Bohus, M. (2019). DBT-PTSD: A treatment manual for complex posttraumatic stress disorder (Patient manual). Unpublished manuscript.