מכון טמיר לפסיכותרפיה
התמכרות בראי פרספקטיבות תיאורטיות
אציג כאן 6 התערבויות קליניות, המבוססות על 3 גישות תיאורטיות מעולם הטיפול בהתמכרויות.
לפני כן, כמה שאלות ותשובות שבחרתי על טיפול בהתמכרויות:
שאלות נפוצות על טיפול בהתמכרות
התאמה לפי סוג התמכרות, מאפיינים רגשיים, והעדפות אישיות.
לתיאום שיחת התאמה עכשיו »
״תיאוריית המחלה״
שתי ההתערבויות הראשונות משויכות לתיאוריית המחלה, או המודל הרפואי.
גישה זו מתייחסת להתמכרות כמחלה ככל המחלות (Volkow et al, 2016).
זירת המערכה של התמכרויות מתוארת בגישה זו בפריזמה דיאלקטית. הן מתפתחות על קרקע פורייה של קשיים נפשיים, רגשיים ובינאישיים, אולם מהותן מוסברת כאבנורמליות ביוכימית, נוירולוגית והורמונלית.
למשל, המודל רואה התמכרות כפעילות חזרתית מוגברת במערכת התגמול במוח, המזוהה עם חיזוק התנהגותי ומוכרת גם בתור המסלול המזולימבי של המוליך העצבי דופמין (דנון, 2018 ;Adinoff, 2004).
תחליף סם
תפיסת ההתמכרות כמחלה, מאפשרת בחינה של מתן טיפול תרופתי. הטיפול במרכזי מתדון, במקביל לטיפול פסיכו-סוציאלי, מסייע למכור להימנע משימוש באופיאטים (סמי רחוב) ובכך להפחית את שיעור התמותה ממנת יתר (Mancher, 2019 & Leshner) להפחית תסמיני גמילה, לצמצם עבריינות (לוונטל ועמיתיו, 1988) ולהגביר את תחושת ה- Agency.
הטיפול במתדון מתנהל בסביבה קלינית מבוקרת ומפוקחת, מה שמאפשר שליטה במינון הטיפול התרופתי, הפחתת הדבקות במחלות ובדיקות שתן למעקב אודות שימוש בחומרים אחרים. האפשרות של המכור להשתלב במסגרת אשר תספק לו מענה מידי והימנעות מהשימוש בסמים עשויה להקטין את הסיכונים הרצופים (Harm reduction) שגורם המשך השימוש (לויט, 2009). מחקרים מצביעים כי בחלוף שנה מתחילת הטיפול במרכזי מתדון עומד שיעור ההתנזרות מסמי רחוב על בין 75% ל 80% (רוזנר & פלס, 2021 ;Mino, del Rio, & Perneger, 1997).
מגבלות
מתאימה למכורים לסוגי סמים מסוג אופיאטים בלבד, לטיפול באמצעות תחליף הסם סטיגמות רבות המונעות מאנשים לגשת לשיטת טיפול זו, הטיפול דורש מעקב קבוע במרכז טיפול במקביל למעקב רפואי.
יתרונות
על אף שניסיונות גמילה רבים לא צלחו ובגילאים מבוגרים יותר, ניתן בכל זאת להשתלב במסגרת זו ולערוך שינוי משמעותי, המעקב האינטנסיבי והמענה המקיף במרכזי המתדון, מסייעים למכור להיות במסגרת אשר אליה לא היה רגיל בעבר.
גישת 12 הצעדים של AA
תוכנית 12 הצעדים מתבססת על עזרה עצמית. ההתמכרות, לפי גישת 12 הצעדים, נתפסת כמחלה, ישות חיצונית שאינה ניתנת לריפוי מלא, אך ניתנת לעצירה זמנית במידה והמכור ייטול חלק פעיל בתהליך (חן, 2012).
משתתפי התכנית מגיעים לפגישות סגורות, משתפים בהתמודדות עם הכמיהה להשתמש, תומכים איש ברעהו. לא קיימות לפי גישה זו דרישות למעט "הרצון להפסיק להשתמש" (Lee, 2011 & Engstrom, Petersen), אם כי החתירה היא להתנזרות מלאה.
התוכנית מספקת מענה ל- 3 ממדים שונים – פיזי – גמילה, נפשי – התמודדות עם הכמיהה היומיומית לשימוש, רוחני – מחלתו של המכור היא חוסר סיפוק רוחני ואנוכיות אשר הסם משמש לו תחליף (רונאל, 2000).
קבוצות 12 הצעדים נחשבות טיפול קו ראשון בהתמכרויות. יעילותן מבוססת היטב במחקר, למשל, במעקב של 5-7 שנים נמצאה יעילות גבוהה יותר של טיפול באמצעות AA בהשוואה לטיפולים נתמכי ראיות מקבילים, כמו הראיון המוטיבציוני וטיפול קוגניטיבי התנהגותי (Kelly, Humphreys, & Ferri, 2020).
מגבלות
אנשים רבים נרתעים מהשתתפות בקבוצות עם מכורים נוספים ומעדיפים להשתלב בטיפול פרטני, החיבור של התוכנית לרוחניות מרתיע אנשים מסוימים, היעדר חיבור לאנשי מקצוע, "מחייבת" ניקיון טוטאלי מכל סוגי הסמים.
יתרונות
מתאימה למכורים לכל סוגי הסמים וההתנהגויות (לאחרונה אף פותחה קבוצה חדשה של חושבים אובססיביים OTA), עלות טיפולית נמוכה (כמעט אפסית), החיבור לחונך, אשר הינו מכור נקי שזמין כמעט 24/7, לכל התייעצות או קושי שהמכור חווה ברמה היומיומית, "אין חכם כבעל ניסיון" – מכורים נקיים אשר יודעים באופן כמעט מדויק המכור חווה, יכולים לשתף מניסיונם – כוחם – ותקוותם.
תיאוריית הלמידה הקוגניטיבית - חברתית
שתי ההתערבויות הבאות מבוססות על התיאוריה ההתנהגותית בשילוב עם הגישה הסוציו-קוגניטיבית.
אינטגרציה זו מציעה כי המכור רכש מגוון התניות, דרך למידה אינסטרומנטלית, קלאסית ומודלינג.
מערך למידה זה מביא לכך שהתמכרות נתפסת כאסטרטגיה דומיננטית לוויסות רגשי, ניהול דחפים ופתרון בעיות.
מטרות הטיפול הן להכחיד אמונות מעוותות המנציחות דפוסי התנהגות מתמכרים ולהקנות למטופל אלטרנטיבות יעילות שיתפסו את מקומן. עפ"י הגישה אימון ולמידה מחודשים, למול התמודדות עם הלחצים החברתיים, עשויים להביא להפחתת השימוש בחומרים ממכרים (Moos, 2007).
הראיון המוטיבציוני
אחד ההיבטים המאתגרים ביותר בתהליך גמילה מחומרים הוא מוטיבציה ירודה.
מודל הראיון המוטיבציוני (Motivational Interviewing) פותח כהתערבות טיפולית שמדגישה ערכים של קבלה, חמלה, שיתוף פעולה ועוררות מוטיבציונית, כולם תנאים חיוניים בדרך המלך אל הניקיון (Rollnick and Miller, 1995).
התערבות נתמכת ראיות זו נחשבת יעילה במיוחד כטיפול בהתמכרויות. למשל, מטה אנליזה מ-2011 ניתחה מחקרי RCT בהם הושוו האפקטים הטיפוליים של מטופלים ב-MI לעומת מטופלים בקבוצת ביקורת שלא קיבלו טיפול (Smedslund et al, 2011). בפרט, הטיפול מסייע בצריכת אלכוהול נמוכה יותר, בכמיהה מופחתת לסמים ובהפחתה של ימי השימוש בחלוף חודש ו-3 חודשים (Almansour et al, 2023).
מגבלות
אינה בהכרח מסייעת בגמילה טוטאלית אלא רק כהכנה להמשך טיפול, לרוב קצרת מועד.
יתרונות
בהיעדר מוטיבציה טיפולית מסייעת בגיוס לטיפול, מפחיתה התנגדויות ויוצרת קשר טיפולי חיובי עם המטפל.
טיפול CBT-SUD
ניתן להתייחס לגישת CBT כמטריה של שיטות התערבות מבוססות מחקר.
כל אחת מהשיטות הללו מציעה פרוטוקול טיפולי ספציפי שפותח עבור הפרעה ספציפית. ספציפית להתמכרויות, הגישה מדגישה את ההשפעות ההדדיות של התנהגות, רגש, תחושה ומחשבה בעיצוב עיוותים קוגניטיביים, כמו חשיבה דיכוטומית, מגניפיקציה והסקה רגשית, אשר יוצרים ומשמרים התנהגות מתמכרת. יעילותו של המודל הקוגניטיבי התנהגותי לטיפול בהתמכרויות מעוגן היטב במגוון וריאציות במחקרים קליניים מבוקרים: כטיפול בודד או בשילוב טיפולים אחרים (McHugh et al, 2010), ב-setting אינדיבידואלי או קבוצתי (López et al, 2021), בפורמט ממוחשב (Kiluk et al, 2019), כפרוטוקול מקוון ובהתערבות פנים אל פנים.
מגבלות
חסרה גמישות לאור היותו מובנה ומבוסס פרוטוקול, הבנה חלקית של המכאניזם התיאורטי של ההתמכרות והטיפול בה, חסרה בהעמקה להיבטים האישיותיים של התמכרות לטובת התמקדות בסימפטומים.
יתרונות
מובנה מאד ובאופן הזה מאפשר גם מעבר בין פרוטוקולים שונים עפ"י התקדמות המטופל, מתאים כשילוב עם שיטות התערבות נוספות.
תיאוריית המערכות הכלליות
מתמקדת בהשפעת המערכת על הפרט. מערכת חברתית מורכבת קודם כל ממשפחה, אך מתרחבת למעגלים נוספים כמו ארגונים, קהילות ותרבויות.
הנחות היסוד של התיאוריה הן כי כל מערכת חברתית חותרת לאיזון והרמוניה וכי שינוי עלול לערער את האיזון.
לפיכך, כל שינוי פסיכולוגי שעובר חבר במשפחה - הן קריסה להתמכרות והן היחלצות ממנה - מאיים על הסטטוס קוו ומעורר מהלכים מודעים ולא מודעים שנועדו להשיב את המערכת להומאוסטזיס (Pilevari, 2021 & Zahedi Asl Nastasić, 2020;).
למעשה, ההתמכרות הינה אב-טיפוס של מחלת אינטראקציה, יתרה מכך, הן מועברות לחלק מבני המשפחה במעבר בין-דורי (Crowley, 2020 & Miller).
טיפול מערכות המשפחה Bowen Family System Theory (BFST)
שיטת מערכות המשפחה (FST) פותחה ע"י בשנות ה-60 וה-70 של המאה הקודמת. היא נשענת על העקרונות התיאורטיים של תיאוריית המערכות הכלליות והיא עוצבה ע"י דמויות מפתח בפסיכותרפיה, כמו ג'יי היילי, מורי בואן, סלבדור מינושין ווירג'יניה סאטיר. משוב, הומאוסטזיס וגבולות.
התמכרות נתפסת כסימפטום שנוצר כתוצאה מפתולוגיה משפחתית והקביעות של השימוש בחומרים נשמרת גם היא כתוצאה מכך, בשל הצורך של המערכת ביציבות והומיאוסטזיס. כרצון לשמור על האיזון, המערכת המשפחתית עלולה להפריע לטיפול באופן מכוון. מכאן נולדה התפיסה כי טיפול פרטני במכור, יעילה פחות מטיפול משפחתי כוללני (Pilevari, 2021; Zahedi Asl & Nastasić, 2020). ההתמכרות מבטאת קשיים במערכות יחסים, והיא נוטה לתורשה פסיכולוגית ממנה נפגעים חלק מבני המשפחה עקב העברה בין-דורית (Crowley & Miller, 2020). מבחינת יעילות, התערבויות מבוססות גישה משפחתית מערכתית נחשבות לסטנדרט הזהב לטיפול בהתמכרויות, בעיקר עבור בני נוער. מחקרי הערכה מלמדים על תוצאות חיוביות, הן בפני עצמן והן בהשוואה למודלים של טיפול אינדיבידואלי (Tambling et al, 2022).
מגבלות
דורש מוכנות ומעורבות של חברי המשפחה, עלול לייצר התנגדות ומתחים בקרב חברי המשפחה שיזוהו גם הם כ- IP אשר כתוצאה מכך הטיפול עלול להיפגע ואף להיפסק.
יתרונות
יוצר מקור תמיכה נוסף של אנשים הקרובים למכור, מסייע למכור להבין שהוא לא לבד והבעיה לא רק אצלו.
טיפול נרטיבי
הגישה הנרטיבית התפתחה מתוך תיאוריית המערכות הכלליות, על אף שבהיותה פוסט-סטרוקטורלית היא מתנערת ממודל תיאורטי פרשני. המטפל הנרטיבי מתמקם בעמדה אינטר-סובייקטיביות, תוך שהוא דוגל בפיתוח אלטרנטיבות לסיפור החיים שהמטופל נושא עמו. הטיפול הנרטיבי עבר אדפטציה לאתגרים הטיפוליים עמם מתמודדים מכורים ובני משפחותיהם, בעיקר תוך שימוש בטכניקות כמו החצנת הבעיה (externalization) וניסוח מכתבים. הוא נמצא יעיל כטיפול פרטני וקבוצתי כאחד (Clark, 2014) עבור מכורים לסמים ולאלכוהול (Kaminsky et al, 1996) ועבור בני משפחות של מכורים (2015 ,Foroushani & Foruzande).
מגבלות
חסרה התייחסות להקשר התרבותי, חסרה הבניה תיאורטית והקשר שלה לאישיות המכור.
יתרונות
הבנה של סיפור חייו של המטופל וכי הוא אינו אשם במצבו, הבנייה מחודשת של סיפור החיים והפרשנות יסייעו בתחומים נוספים בחייו.
כתיבה:
מאיה בלום, MA, עו"ס ומטפלת בהתמכרויות
מענה לכל שאלה
(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):
מומחים מומלצים לטיפול בהתמכרויות
מומחים לטיפול בהתמכרויות - מכון טמיר
עמיר פירני
MSW
מכון טמיר תל אביב
אבי יקיר
MSW
מכון טמיר תל אביב
איילת בורוכוב
MSW
מכון טמיר תל אביב
הילה בוצ׳ן
MSW
מכון טמיר נתניה
מרגנית כרמי מדינה
MSW
מכון טמיר כפר סבא
יעל אלמוג
MSW
מכון טמיר יהוד
איילת כהן-תדהר
MSW
מכון טמיר הרצליה
מאיה בלום
MSW
מכון טמיר באר שבע
צביקה סטולר
MSW
מכון טמיר חיפה
שירה לבנת בן זאב
MSW
מכון טמיר גבעתיים
ד״ר נועם זילברמן
Phd
מכון טמיר תל אביב
דניאל זיסלמן
MSW
מכון טמיר כפר סבא
גליה כץ
MSW
מכון טמיר באר יעקב
ולדי פירר
MSW
מכון טמיר גני תקוה
דלית גטניו
MSW
מכון טמיר רחובות
בתאל חוסלקר
MSW
מכון טמיר תל אביב
אוריין גלעדי
MSW
מכון טמיר באר יעקב
דרור זבולון
MSW
מכון טמיר ראשון לציון
כרמי לחיאני דואק
MSW
מכון טמיר תל אביב
נועה לאור מצליח
MSW
מכון טמיר חדרה
נועם סלפטר
MA
מכון טמיר תל אביב
מירב דנקונה
MA
מכון טמיר תל אביב
אייל גינזבורג
MSW
מכון טמיר תל אביב
ד״ר אודי דוד
MSW
תל אביב
הגר ילוז
MSW
תל אביב
אילנה קאופמן כהן
MSW
מכון טמיר נתניה
לורה בורס-אזולאי
MSW
תל אביב
נורית אלנהורן
MSW
מכון טמיר באר שבע
עינת סוקול
MSW
מכון טמיר רחובות
דנה בלקינד
MSW
מכון טמיר פרדס חנה
ד״ר אהרון שבי
MSW
מכון טמיר גדרה
אורן שפר
MA
מכון טמיר תל אביב
מקורות:
דנון, פ' פ'. (2018). כרוניקה של התמכרות במאה ה- 21: מהנאה ועד לתלות והתמרות. ישראל: איפאבליש.
חן, ג'. (2012). תמיכה חברתית, תוכנית רוחנית וגמילה מהתמכרות לחומרים פסיכואקטיביים. ב- נ' רונאל, חולף עם הרוח.
לוונטל, א', יעקובי, צ', & מוסקו, נ'. (1988). סיוע לנפגעי סמים במרכז המשלב מתדון עם טיפול פסיכו-סוציאלי - הערכה. חברה ורווחה, 348-359.
לויט, ש'. (2009). קבוצת ההסתגלות במרכז מתדון כגשר להקטנת ההדרה של אוכלוסיית מכורים קשי. ביטחון סוציאלי, 103-127.
רוזנר, ל', & פלס, ע'. (2021). דעה שגויה (סטיגמה) ומידע מוטעה בנוגע לטיפול אחזקה במתדון. הרפואה, 19-23.
רונאל, נ'. (2000). תפיסת ההתמכרות כמחלה - מטאפורה בשירות ההחלמ. חברה ורווחה, 83-98.
Adinoff B. (2004). Neurobiologic processes in drug reward and addiction. Harvard review of psychiatry, 12(6), 305–320. https://doi.org/10.1080/10673220490910844
Almansour, M., AlQurmalah, S. I., & Abdul Razack, H. I. (2023). Motivational interviewing-an evidence-based, collaborative, goal-oriented communication approach in lifestyle medicine: A comprehensive review of the literature. Journal of Taibah University Medical Sciences, 18(5), 1170–1178. https://doi:/10.1016/j.jtumed.2023.03.011
Clark, A. A. (2014). Narrative therapy integration within substance abuse groups. Journal of Creativity in Mental Health, 9(4), 511–522.
Crowley, J', & Miller, L'. (2020). How People with Opioid Use Disorder Communicatively Experience Family: A Family Systems Approach. Journal of Family Communication, 1-15. doi:10.1080/15267431.2020.1819283
Foroushani, E. Z., & Foruzandeh, E. (2015). Effectiveness of narrative therapy on mental health of addicts' wives treated in the addiction treatment centers in Khomeini Shahr. International Journal of Educational and Psychological Researches, 1(4), 266.
Kaminsky, Rabinowitz, S., & Kasan, R. (1996). Treating alcoholism through a narrative approach: Case study and rationale. Canadian Family Physician, 42, 673–676.
Kelly, J', Humphreys, K', & Ferri, M'. (2020). Alcoholics Anonymous and other 12‐step programs for alcohol use disorder. The Cochrane database of systematic reviews. doi:10.1002/14651858.CD012880.pub2
Kiluk B. D. (2019). Computerized Cognitive Behavioral Therapy for Substance Use Disorders: A Summary of the Evidence and Potential Mechanisms of Behavior Change. Perspectives on behavior science, 42(3), 465–478. https://doi.org/10.1007/s40614-019-00205-2
Lee, H', Engstrom, M', & Petersen, S'. (2011). Harm reduction and 12 steps: complementary, oppositional, or something in-between? Substance use & misuse, 1151-1161. doi:10.3109/10826084.2010.548435
López, Orchowski, L. M., Reddy, M. K., Nargiso, J., & Johnson, J. E. (2021). A review of research-supported group treatments for drug use disorders. Substance Abuse Treatment, Prevention and Policy, 16(1), 1–51. https://doi.org/10.1186/s13011-021-00371-0
Mancher, & Leshner, A. I. (2019). Medications for Opioid Use Disorder Save Lives (Mancher & A. I. Leshner, Eds.). National Academies Press.
McHugh, R. K., Hearon, B. A., & Otto, M. W. (2010). Cognitive behavioral therapy for substance use disorders. The Psychiatric clinics of North America, 33(3), 511–525. https://doi.org/10.1016/j.psc.2010.04.012
Miller, & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing : preparing people for change (2nd ed.). Guilford Press.
Mino, A', del Rio, M', & Perneger, T'. (1997). Predictors of patient retention in a newly established methadone maintenance treatment programme. Addiction, 1353-1360. doi:10.1111/j.1360-0443.1997.tb02854.x
Moos, R'. (2007). Theory-Based Active Ingredients of Effective Treatments for Substance Use Disorders. Drug and alcohol dependence, 109-121. doi:10.1016/j.drugalcdep.2006.10.010
Nastasić, P'. (2020). Development of the Family System-Therapeutic Approach in the Addictions Treatment in Serbia. nterdisciplinary Description of Complex Systems, 1-14. doi:https://doi.org/10.7906/indecs.18.1.1
Pilevari, A', & Zahedi Asl, M'. (2021). The effects of drug addiction treatment methods on families' behaviors: The Congress 60 treatment method. Journal of substance abuse treatment, 131. doi:10.1016/j.jsat.2021.108564
Smedslund, G., Berg, R. C., Hammerstrøm, K. T., Steiro, A., Leiknes, K. A., Dahl, H. M., & Karlsen, K. (2011). Motivational interviewing for substance abuse. The Cochrane database of systematic reviews, 2011(5), CD008063. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008063.pub2
Tambling, Russell, B., & D’Aniello, C. (2022). Where is the Family in Young Adult Substance Use Treatment? The Case for Systemic Family Therapy for Young Adults with Substance Use Disorders. International Journal of Mental Health and Addiction, 20(3), 1659–1670. https://doi.org/10.1007/s11469-020-00471-1
Volkow, N. D., Koob, G. F., & McLellan, A. T. (2016). Neurobiologic Advances from the Brain Disease Model of Addiction. The New England journal of medicine, 374(4), 363–371. https://doi.org/10.1056/NEJMra1511480