האם וכיצד טיפול פסיכולוגי עלול לפעמים לגרום לנזק?

טיפול פסיכולוגי שגורם לנזק

 

טיפול נפשי עלול לגרום לנזק, אך לא כל מטפלי הנפש מודעים לכך.

נזקים שנוצרים על ידי הטיפול עצמו נקראים השפעות יאטרוגניות  (iatrogenic effects). 

למעשה, מצבם של 10% מהמטופלים יחמיר במהלך הטיפול, גם כשמדובר ״רק״ בטיפול שיחתי.

 

טיפול נפשי, אם כן, חייב להיות מותאם לצרכיו האישיים של המטופל.

נתבונן לדוגמה בהפרעות מצב רוח (הפרעות אפקטיביות) כמו דיכאון מלנכולי או הפרעה דו-קוטבית.

אנשים הלוקים בהפרעות מצב רוח נוטים להגיב לתרופות, להבדיל מטיפול שיחתי, שכן הגורם הגנטי משמעותי בהפרעות אלה, והן מדגימות שינוי במבנה הביולוגי של המוח.

 

ואולם, יש מטפלים שגם במקרים כאלה יתעקשו להעניק טיפול שיחתי בלבד, או טיפול שיחתי ארוך לפני בדיקת האופציה של טיפול תרופתי. בכך ייפגעו החולים בעקיפין, בעקבות קבלת טיפול לא אפקטיבי.

 

מן העבר השני, הפרעות דיכאון למיניהן אינן מתאפיינות בשינויים ביולוגיים מובחנים במוח ובכל זאת הלוקים בהן יקבלו טיפול תרופתי. מעבר לכך שטיפול תרופתי במקרים כאלה לא יהיה יעיל כמו הטיפול הפסיכותרפי לו הם זקוקים, עצם השימוש בתרופות עלול לגרום לתופעות לוואי מטרידות.

 

לצד הנזק שיכול להיגרם על ידי טיפול שגוי, גם מרכיבים ספציפיים של טיפול שבכללותו כן עשוי להיות מתאים למקרה עלולים לגרום בעצמם לנזק, וכן האופן בו משתמש המטפל ברכיבים מסוימים של הטיפול. מאחורי שיטות פסיכותרפיות, ביניהן טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול דינמי, עומדות לוגיקה בסיסית ורכיבים עוצמתיים מסוימים, ולצדם גם רכיבים טיפוליים לא-ספציפיים, אשר הימצאותם או היעדרם עשוי להועיל או להזיק למטופל.

מניתוח של כמה מחקרים עולה כי רק 8-15% מהמקרים בהם חל שיפור במצב המטופל הם בזכות רכיב טיפולי ספציפי, בעוד ששאר ההצלחות נזקפות לזכות רכיבים לא-ספציפיים של הטיפול, ביניהם יחסים טובים בין מטפל למטופל וציפייתו של המטופל לשיפור במצבו.

אלא שבדיוק כפי ש״המטפל האופטימלי״ יכול לתרום משמעותית להצלחת הטיפול, כך הוא עלול להזיק לו, אם בהיעדר אמפתיה ואם ב״רעילות אקטיבית״, גם כאשר מדובר בטיפול שיחתי בלבד.

 

 

 

מטפלים / פסיכולוגים שגורמים נזק

 

מבין סוגי ״המטפל השלילי״ בולט ״המטפל חסר האמפתיה״ או ״המטפל חסר הכבוד״, כזה שהאינטרס של המטופל אינו נר לרגליו.

אחריו מגיעים ״המטפל הטרוד״, הגורם לתחושת ניכור וחוסר אונים, ״המטפל השולט״ המעודד תלות ו״המטפל הפאסיבי״ הנרפה, הלא מנוסה או שאמינותו לקויה.

לצד אלה, ניתן אף למצוא מטפלים חסרי רגישות, ביקורתיים, מציצניים ואף מטרידים מינית.

בעוד שתופעות לוואי הנגרמות מתרופות הן בדרך כלל גופניות, ההשפעות השליליות של פסיכותרפיה וייעוץ נוטות, מטבע הדברים, לגרום לנזק פסיכולוגי ולהשאיר את הנפגע עם תחושות של אשמה, חוסר ישע ודמורליזציה.

 

 

 

הנזק בפסיכותרפיה לא תמיד מופיע כאירוע חד, אלא כתהליך שמכביד על המטופל מתוך העבודה הטיפולית עצמה.

 

אצל חלק מהמטופלים מופיעה עלייה זמנית בזיכרונות לא נעימים, במצוקה רגשית או בעוררות סביב תכנים מכאיבים, בעיקר כאשר הטיפול נוגע בטראומה, באובדן או בנושאים נפשיים רגישים.

אחרים חווים החמרה זמנית בתסמינים, תשישות רגשית, תסכול מקצב ההתקדמות או קושי סביב סיום הטיפול והפרידה מן המטפל.

 

במקרים מסוימים, במיוחד אצל צעירים, שורדי טראומה ואנשים מאוכלוסיות פגיעות, יש צורך ברגישות גבוהה במיוחד לאופן שבו הטיפול מנוהל, כדי שהמפגש עם החומר הנפשי לא יהפוך בעצמו למקור של הצפה.

 

 

 

כיצד ניתן להימנע מנזק בטיפול פסיכולוגי?

 

על ידי התאמה אישית.

 

רוב המטופלים יבחרו במטפל על פי שני קריטריונים – סגנון (אכפתי ורגיש) ו״חומר״ (מיומן בתחומו), אך אלה שבוחרים רק על פי קריטריון אחד, יבחרו בדרך כלל על פי סגנון, עם נטייה למטפל חביב.

בחירה כזו עלולה לצפון בחובה מכשול, שכן לעתים מטפל עשוי להיות אמפתי, אך ללכת סחור-סחור בטיפול ללא התקדמות, וזאת מבלי שהמטופל יעזוב, בשל תחושת החמימות שהמטפל משרה עליו.

 

 

ב-2007 ניסח פרופסור סקוט לילינפלד מאוניברסיטת אמורי שבג׳ורג׳יה, ארה״ב, רשימה של טיפולים העשויים לגרום נזק, ואלה שמות:

 

• תחקור דחק אירוע קריטי (CISD)

• תקשורת מסייעת (תקשורת נתמכת)

• טכניקות של שחזור זיכרונות

• מחנה קיץ להפרעת התנהגות (שכן נמצא שגם טיפול קבוצתי עשוי לגרום לנזק)

• טיפול בהתקשרות

• פסיכותרפיה לטיפול בהפרעת זהות דיסוציאטיבית

• ייעוץ אבל במצבי שכול נורמלי

• פסיכותרפיות אקספרסיביות-התנסותיות

 

לילינפלד סבור שמקצוענים רבים בתחום הפסיכותרפיה ממעיטים בערכה של ״הבטן הרכה האפלה״ של הטיפולים הנפשיים, וטענותיו עשויות לתמוך בטיפולים הנפשיים שיש לתוצאותיהם החיוביות תמיכה אמפירית.

 

 

 

אז איפה הבעיה?

 

למרות שהרעיון לאסור על שיטות טיפול פסיכולוגי שיוכחו כמזיקות נשמע הגיוני, בפועל הדבר מהווה שדה מוקשים מתודולוגי.

ראשית, לא פשוט לקבוע מה ייחשב לנזק פסיכולוגי, וגם אם היינו יכולים לקבוע מהו נזק פסיכולוגי נשאלת השאלה כמה ראיות צריך כדי לקבוע שטיפול הוא מזיק, נושא מורכב מאוד בפני עצמו בשל כל הפרמטרים הנוגעים אליו, וגם לא ברור כיצד מתרגמים תוצאות של ניסויים לעולם האמיתי.

מעבר לכך, מחקרים רבים שמראים תוצאות שליליות כמעט ואינם מפורסמים בעולם המדעי, ובעיה נוספת היא שמטופל שמצבו מחמיר לאחר פסיכותרפיה – היה עשוי לחוות את אותה ההחמרה גם ללא הטיפול.

לאור כל אלה, כפי שהדברים נראים כרגע אין אפשרות לנסח רשימה מועילה של טיפולים שיש בהם פוטנציאל נזק.

 

 

האם יש, אם כן, דרכים אחרות למניעת נזק פסיכולוגי בטיפול?

 

פרופ׳ מייקל למברט מאוניברסיטת בריגהם יאנג שביוטה, ארה״ב, חקר משובים של מטופלים ככלי לשיפור תוצאות התרפיה הנפשית.

הוא הציע את העיקרון הבא:

בתחילת כל מפגש על המטפל לשאול את המטופל מספר שאלות קצרות, כגון איך הוא מרגיש וכיצד הוא חש שהטיפול מתקדם.

האלגוריתמים שפיתח למברט אמורים להצביע על התקדמות או חוסר התקדמות של המטופל, וזאת בהשוואת תשובותיו להתקדמות הממוצעת של מטופלים עם בעיה דומה בדרגת חומרה דומה, המקבלים טיפול דומה.

פרוצדורה כזו יכולה לאותת למטפל שהטיפול אינו על המסלול המתאים למטופל, ובמצב כזה המערכת שמציע למברט מציגה בפני המטופל שאלון שאמור לסייע למטפל להבין היכן הטיפול לקח פנייה לא נכונה.

התשובות מוצגות למטפל עם המלצות כיצד לנהוג. בעוד שמרבית המטפלים שנחשפו לשיטה לא הביעו רצון לקבל פידבק מהמטופל, למברט סבור שמדובר בנתון חשוב ולגיטימי כמו בדיקת לחץ דם מעת לעת. השינוי, כך נראה, צריך להגיע עוד משלב הלימודים, שיכשירו את המטפלים גם לחשיבה ביקורתית על ובמסגרת עבודתם.

נזק פסיכולוגי אפשרי, אגב, אינו מתמצה רק בטיפול שאינו מתאים.

גם הערכות פסיכולוגיות, אבחונים פסיכודיאנוסטיים, עלולים לגרום נזק.

רבים מבקרים את המבחנים ההשלכתיים כאמצעי לאבחון שבאמצעותו מתקבלות החלטות לגבי מסוגלות הורית, למשל, 

מבחן רורשאך, הנפוץ למדי בשימוש גם בישראל, ומתבסס על פרשנות הנבחן לכרטיסים עם כתמי דיו עמומים, עשוי לטפול פתולוגיה פסיכולוגית קשה על 70% מהנבדקים הבריאים. לנתון זה עלולות להיות השלכות קשות, כמו במקרים של דיונים על משמורת הורית.

אלא שחסידי מבחן הרורשאך הם בעלי כוח כה רב בענף בריאות הנפש בישראל ובארה״ב, שניסוח רשימה בה יתויג כמבחן עם פוטנציאל נזק הוא דבר בלתי אפשרי כיום מבחינה פוליטית. חשוב לציין גם, כי המבחן עבר שדרוגים רבים לאורך השנים, שתרמו משמעותית להעלאת התוקף והמהימנות של הרורשאך, וכי הוא מהווה חלק בודד מתוך סוללה של מבחנים פסיכולוגיים. 

בהיעדר תהליך פורמלי להערכת פסיכותרפיסטים ויועצים מקצועיים, אם כן, המטופל יכול בהחלט להיעזר בחוות דעת שנייה ממטפל אחר על מנת לקבוע אם הטיפול שהוא מקבל טוב מספיק.

 

בעוד שעל מטפל מנצל יש לדווח, כאשר מדובר במטפל פאסיבי או כזה שאינו מועיל או אף מחמיר את הבעיה – המעשה הנכון יהיה פשוט לעזוב אותו.

 

סמכו על האינסטינקטים שלכם.

 

 

 

שאלות ותשובות על טיפול שיכול להזיק

 

 

מה ההבדל בין תופעות לוואי, השפעות שליליות ונזק ממשי בטיפול פסיכולוגי?

 

חשוב להתחיל בהבחנה מושגית מדויקת, משום שחלק גדול מהבלבול סביב נזק בטיפול נובע מערבוב בין תהליכים צפויים של טיפול לבין פגיעה של ממש.

 

• תופעות לוואי בטיפול פסיכולוגי הן תוצאות בלתי מכוונות שיכולות להופיע גם כאשר הטיפול מתאים ונעשה בצורה מקצועית, למשל עלייה זמנית במצוקה רגשית, הצפה סביב זיכרונות קשים או עייפות נפשית בתקופה שבה נוגעים בחומרים רגישים.

 

• השפעות שליליות הוא מונח רחב יותר, שכולל גם תופעות כאלה וגם חוויות כמו תחושת תלות, אכזבה, בושה, החמרת תסמינים או קונפליקטים בין-אישיים שנולדים סביב הטיפול.

 

• נזק ממשי מתאר מצב שבו המחיר הנפשי, התפקודי או הבין-אישי של הטיפול עולה על התועלת שלו, או כאשר ההתערבות עצמה מובילה לפגיעה ברורה ומתמשכת יותר בתחושת הערך, ביציבות, בתפקוד או באמון של המטופל.

 

 

בספרות העדכנית מוצעת גם הבחנה בין תופעות שנובעות מעצם התהליך הטיפולי לבין פגיעה שנובעת מהפעלה שגויה של טיפול, מחוסר התאמה, מהפרת גבולות או מהתנהלות לא אתית של המטפל. במילים פשוטות, מצוקה זמנית בתוך טיפול יכולה להיות חלק מתהליך, ואילו נזק בטיפול מתאר תנועה שבה הטיפול עצמו דוחף את האדם לכיוון פחות טוב מזה שממנו התחיל.

 

 

 

אילו סוגי מטופלים נמצאים בסיכון גבוה יותר להיפגע מטיפול פסיכולוגי?

 

הספרות מתארת כמה קבוצות שנמצאות ברגישות גבוהה יותר להשפעות שליליות של טיפול, גם אם הסיבות לכך שונות מאוד זו מזו.

 

אנשים שמגיעים עם רמת מצוקה בסיסית גבוהה, חרדה משמעותית, דיכאון קשה, כאב כרוני או עומס חיים חריף עשויים להגיב בעוצמה רבה יותר להתערבויות טיפוליות, בעיקר כאשר הקצב מהיר מדי או כשהטיפול נוגע מוקדם מדי בחומר נפשי רגיש.

 

נפגעי טראומה מתוארים כקבוצה שזקוקה לרגישות מיוחדת, משום שעבודה מהירה מדי סביב זיכרונות, חשיפה לא מדורגת או מסגרת טיפולית שחסרה בה תחושת ביטחון עלולות להגביר עוררות, בלבול וחוויה של הצפה.

 

גם צעירים ובני נוער מופיעים בחלק מן המחקרים כקבוצה פגיעה יותר, בין השאר משום שהברית הטיפולית, תחושת השליטה וההתאמה הסגנונית של המטפל הופכות אצלם למרכיב מרכזי במיוחד.

 

בנוסף לכך, מיעוטים אתניים, מיניים ותרבותיים עלולים להיפגע כאשר הטיפול מתנהל מתוך עיוורון תרבותי, מתוך שפה שלא תואמת את עולמם או מתוך הנחות שמרגישות להם זרות, שיפוטיות או מוחקות.

 

לצד אלה, קיימים גם מטופלים שמתקשים ברפלקציה עצמית, בוויסות רגשי או בזיהוי מצבים בין-אישיים, ועבורם טיפול שמעמיס מדי על תובנה בלי לייצר קודם מסגרת יציבה, ברורה ומכילה עלול להוביל ליותר בלבול ופחות עיבוד. הנקודה הקלינית החשובה היא שסיכון גבוה יותר לפגיעה אינו אומר שאדם כזה “מתאים פחות לטיפול”, אלא שהוא זקוק לטיפול מדויק יותר, זהיר יותר ומותאם יותר.

 

 

 

איך טכניקות טיפול (גם מבוססות מחקר) עלולות להזיק כאשר הן מיושמות באופן לא מדויק?

 

טכניקה טיפולית יכולה להיות מצוינת על הנייר ובו בזמן לפעול בצורה פוגעת כאשר היא מופעלת בלי אבחנה קלינית מספקת, בלי תזמון נכון או בלי התאמה לאדם המסוים שיושב בחדר.

זו נקודה קריטית, משום שלעתים אנשי מקצוע וקוראים מהצד חושבים במונחים של “השיטה טובה” או “השיטה מזיקה”, בעוד שבפועל אותו כלי יכול להיות מועיל מאוד בהקשר אחד ומכביד מאוד בהקשר אחר.

 

חשיפה, למשל, נחשבת רכיב יעיל ומבוסס מאוד בטיפול בחרדה ובטראומה, אך כאשר היא נעשית מהר מדי, בלי הכנה, בלי תחושת שליטה, או כשהמטפל מפספס את רמת הוויסות של המטופל, היא עלולה להוביל להצפה, לנסיגה, לחוויה של כישלון ולפעמים גם לניתוק.

 

התערבויות קוגניטיביות עשויות להיות יעילות מאוד, אך כאשר הן מורגשות כוויכוח עם הכאב או כניסיון לתקן את האדם לפני שהוא מרגיש מובן, הן עלולות להחמיר בושה ולייצר ריחוק. גם טיפול קבוצתי, שמועיל לרבים, עשוי לחדד השוואה, חשיפה-יתר, בושה או דינמיקה של לחץ חברתי. הסקירה מבהירה שהסיכון גדל כאשר מתקיימים שילוב של קשיחות מצד המטפל, מעקב חלקי אחר תגובת המטופל, התאמה חלקית של הטיפול לבעיה, ושימוש בטכניקה כפרוטוקול במקום כעבודה קלינית חיה. במילים אחרות, הבעיה אינה רק “מה עושים”, אלא גם “מתי עושים”, “למי עושים”, “איך עושים ו“כמה מרחב יש למטופל לומר שזה גדול עליו כרגע”.

 

 

 

איך תלות במטפל מתפתחת במהלך טיפול, ומתי היא הופכת מגורם מסייע לגורם מזיק?

 

קשר טיפולי משמעותי יוצר כמעט תמיד מידה מסוימת של הסתמכות, וזה חלק טבעי ואף מועיל מהתהליך, משום שטיפול טוב מאפשר לאדם להישען זמנית על מסגרת יציבה יותר, על חשיבה משותפת ועל נוכחות שמסייעת לארגן את עולמו הפנימי.

בשלב הזה, ההישענות תומכת בצמיחה. היא מרחיבה יכולת פנימית, מעודדת תנועה בעולם ומחזקת תפקוד גם מחוץ לחדר.

תלות מתחילה להפוך מגורם מסייע לגורם מזיק כאשר הקשר הטיפולי חדל לשרת את הגדילה של המטופל ומתחיל לשרת בעיקר את הצורך שלו להישאר תלוי במסגרת או בדמות המטפל.

זה קורה, למשל, כאשר המטופל חושש לקבל החלטות בלי אישור, כאשר חייו מצטמצמים סביב הפגישות והקשר, כאשר כל פרידה קצרה נחווית כערעור קשה, או כאשר הטיפול נמשך בלי ציר התקדמות ברור אך עם תחושת אחיזה חזקה.

 

הספרות העדכנית כוללת תלות בין ההשפעות השליליות האפשריות של טיפול, ובחלק מן המחקרים מטופלים מדווחים על דאגה סביב תלות, בעיקר כאשר הברית אינה מספיק שוויונית, כאשר הגבולות עמומים, או כאשר הטיפול חסר מטרות ותנועה.

גם למטפל יש כאן תפקיד מרכזי:

מטפל ששומר על היררכיה בריאה, על שקיפות, על גבולות ועל שיחה פתוחה לגבי המטרות, מקדם הישענות בונה; מטפל שמעודד במפורש או במרומז היצמדות, צורך מתמשך בו או עמימות סביב סיום, עלול לקבע תלות שמחלישה את העצמי.

 

 

 

עד כמה נפוצות השפעות שליליות בטיפול נפשי, ומה מסביר את הפערים בין מחקרים שונים?

 

השפעות שליליות בטיפול נפשי נפוצות יותר מכפי שמקובל לחשוב, אך השיעור המדויק משתנה מאוד בין מחקרים, בעיקר משום שהחוקרים משתמשים בהגדרות שונות למדידה. בסקירה העדכנית שהבאת מתואר כי תופעות לוואי במובן הצר, כמו מצוקה רגשית, זיכרונות לא נעימים או החמרה מסוימת בתסמינים, מופיעות אצל כשליש עד שני חמישונים מהמטופלים, בעוד שהחמרת תסמינים במובן הצר יותר מופיעה בדרך כלל בטווח נמוך יותר של כמה אחוזים עד סביב עשרה אחוזים.

כאשר משתמשים בהגדרה רחבה מאוד של “השפעות שליליות”, שכוללת גם אכזבה מהטיפול, תחושת סטיגמה, תלות, חוויה של חוסר שליטה או פער בין ציפייה למציאות, השיעורים קופצים דרמטית ולעתים מגיעים גם לרוב גדול מן המטופלים.

 

הפערים האלה אינם מעידים בהכרח על סתירה בין מחקרים, אלא על כך שמחקר אחד בודק החמרה סימפטומטית ואחר בודק כל חוויה שלילית שהמטופל מייחס לטיפול.

לצד זה, קיימים גם הבדלים בין מסגרות טיפול, בין מטופלי חוץ למטופלים באשפוז, בין טיפול פרטני לטיפול קבוצתי, בין אוכלוסיות שונות ובין שיטות דיווח, שכן חלק מן המחקרים נשענים על דיווח של מטפלים וחלקם על חוויה סובייקטיבית של מטופלים. לכן, הנתון החשוב ביותר עבורך במאמר הוא פחות “כמה אחוז בדיוק”, ויותר ההבנה שטיפול פסיכולוגי עשוי לייצר גם מחיר, ושכדאי למדוד אותו בצורה שיטתית במקום להניח שכל קושי בדרך הוא עדות לטיפול טוב.

 

 

 

 

 

התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

 

 

 

מקורות:

 

Christian Jarrett, C., (2007) When therapy causes harm. The Psychologists. The British Psychological Society

 

Ram, D., Manjunatha, N., & Bada Math, S. (2026). Negative events in psychotherapy: A narrative review. Industrial psychiatry journal, 35(1), 15–24. https://doi.org/10.4103/ipj.ipj_114_25

 

Wood, J.M., Garb, H.N., Lilienfeld, S.O. & Nezworski, M.T. (2002). Clinical assessment. Annual Review of Psychology, 53, 519–543.