מכון טמיר לפסיכותרפיה
מהי גישה טרנס דיאגנוסטית בטיפול נפשי?
תיאוריה טרנס-דיאגנוסטית היא גישה להבנת הפרעות פסיכולוגיות מעבר למבנה הרעיוני שמספקת האבחנה.
גישות טרנס דיאגנוסטיות מבטיחות המשגות מוצקות של פסיכופתולוגיה וטיפולים יעילים שניתנים להכללה.
פסיכותרפיה טרנס דיאגנוסטית חותרת ליישם את אותם עקרונות טיפוליים בסיסיים למכלול של הפרעות פסיכיאטריות.
המסגרת הטרנס דיאגנוסטית מעודדת הבנה של התהליכים שמאירים גם את הדמיון וגם את ההבדלים בין הפרעות, בזמן שהיא שומרת על הידע שנצבר ממדע האבחון.
הקריטריון הזה מספק נקודת התחלה המשגתית.
גישות טרנס דיאגנוסטית היא דרך חדשנית לשלב בין ידע, מחקר טיפולי ופסיכופתולוגיה התפתחותית, שנותנת השראה לחדשנות בתחום פיתוח הטיפולים על ידי זיקוק רכיבי הליבה של טיפול, מבין ההתערבויות מבוססות הראיות שקיימות כיום בפסיכולוגיה טיפולית.
הנה הסבר קצר שמעניק דיויד בארלו,
מטפל, חוקר וממפתחי הגישה המאחדת בטיפול CBT:
CBT טרנס דיאגנוסטי
טיפול התנהגותי קוגניטיבי טרנס-דיאגנוסטי מבקש לזהות תהליכי ליבה קוגניטיביים התנהגותיים שרלוונטיים במגוון הפרעות ומפתח כלים טיפוליים מתאימים.
ראייה זו מנוגדת לגישות CBT סטנדרטיות שספציפיות להפרעה ספציפית.
טיפול CBT עם דגש טרנס דיאגנוסטי מתייחס לטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים שמיושמים עבור מטופלים עם מגוון אבחנות מה- DSM-5.
מספר טיפולים טרנס דיאגנוסטיים פרטניים מבוססי מחקר פותחו בשנים האחרונות, למשל הפרוטוקול המאוחד (Unified Protocol; Barlow et al., 2011) טיפול tCBGT קבוצתי (Norton, 2012) וטיפולי CBT שמועברים אונליין (Newby et al. 2013, Johnston et al. 2011).
גישות טרנס דיאגנוסטיות נמצאו כרלוונטיות במיוחד לטיפולי CBT לבני/ות נוער, אם לוקחים בחשבון את השיעורים הגבוהים של קומורבידיות (תחלואה נלווית) בקרב מתבגרים ואת השינוי ההתפתחותי מהיר.
בעשור האחרון, מאז האזכור הראשון של המונח ״טיפול טרנס דיאגנוסטי״ ותיאוריות מאוחדות של פתולוגיה, העניין בנושא גברבמידה ניכרת.
עמית (שם בדוי) היא אישה בת 45 הסובלת מזה מספר שנים מדיכאון וטראומה. יש לה היסטוריה של התעללות והזנחה בילדות, מה שהשפיע באופן משמעותי על רווחתה הרגשית והנפשית. עמית מתמודדת גם עם הערכה עצמית נמוכה, תחושות של ביטחון עצמי פגוע ונטייה לצלול במחשבות שליליות וחוויות עבר.
עמית ניסתה בעבר כמה גישות טיפוליות, כולל טיפול תרופתי וטיפול מסורתי בשיחות, אך גילתה שהן לא מספקות לה הקלה משביעת רצון. היא הרגישה שחוויות העבר שלה לא זכו לעיבוד מתאים ושתסמיני הדיכאון והטראומה שלה היו קשורים זה בזה.
בטיפול הנוכחי שהחלה לאחרונה עמית עובדת עם מטפלת בגישה טרנסדיאגנוסטית. העבודה הטיפולית מתמקדת בתהליכים הבסיסיים התורמים להפרעות נפשיות משולבות, במקום התמקדות במאפיינים פרטניים. המטפלת ועמית רואות בדיכאון ובטראומה שתי הפרעות המתרחשות לעתים קרובות יחד ונוטות להחמיר זו את זו. הן מתמקדות במאמץ לעבד ולהבין את החוויות הטראומטיות ולפתח אסטרטגיות התמודדות לניהול תסמיני הדיכאון והחרדה. עמית גם לומדת ומתרגלת טכניקות מיינדפולנס שנועדו לעזור לה להתמקד ברגע הנוכחי ולשבור את מעגל הרומיניציות של מחשבות שליליות חודרניות.
במקביל, עמית משתתפת גם במפגשי טיפול קבוצתי, בהם היא מתחברת לאחרים, החולקים חוויות דומות. מעבר לתיקוף ולהבנה המשותפת, היא נהנית מהיכולת ללמוד על האופן בו מתמודדים אחרים מיישמים את אסטרטגיות ההתמודדות שנרכשו בטיפול.
בראייה של כמה חודשים לאחור, נראה שגישת הטיפול הטרנסדיאגנוסטי, למרות היותה תחום חדש ומתפתח, הייתה יעילה מאוד עבור עמית. היא חווה שיפור של ממש בסימפטומים שלה והצליחה להתקדם בהתמודדות עם החוויות הטראומטיות של, לצד ופיתוח כישורים לנהל את הדיכאון והחרדה בצורה הרבה יותר יעילה.
אבחון טרנס דיאגנוסטי
אבחון טרנס דיאגנוסטי נולד בשני העשורים האחרונים מתוך כמה צרכים.
פייבורן, קופר ושפרן (2003) העלו את הצורך בתיאוריה שתשפר את היעילות של טיפול התנהגותי להפרעות אכילה ע״י בחינה מחדש של האופן שבו נוסחה הערכת-יתר של המטופל בנוגע לאכילה, לדימוי הגוף ולמשקל שלו.
המודל שלהם הציע כי 4 מנגנונים שונים משחקים תפקיד בשימור פתולוגיה של אכילה, מנגנונים שעזרו להסביר מורכבויות קליניות שנצפו לעתים קרובות בבולימיה, אנורקסיה והפרעות אכילה לא טיפוסיות, כמו שיעור גבוה של קומורבידיות, מעברים זמניים בין מצבים אבחוניים ודפוסי התנהגות בעייתיים.
הם פיתחו התערבות טרנס דיאגנוסטית שכיוונה לתהליכי הליבה המשותפים באמצעות ״חבילה אחת״ יעילה.
הפרוטוקול המאוחד
בערך באותו זמן פיתחו ברלו, אלן וצ׳ואט את ״הפרוטוקול המאוחד״ שנועד להתייחס לבעיות על ספקטרום רחב של הפרעות רגשיות.
הם שמו לב למאפיינים דומים באטיולוגיה ובמבנה החבוי של מבנים של הפרעות והציעו לזקק סט של תהליכים פסיכולוגיים שיספקו גישה טיפולית יעילה ואיתנה.
הפרוטוקול המאוחד שנוצר התמקד בשינוי הערכות קוגניטיביות קודמות, מניעת הימנעות רגשית והקלה על נטיות לפעולה שהיו עצמאיות ממצבי רוח לא מווסתים.
בעיקר במקרים של הפרעות חרדה ודיכאון, חפיפת הסימפטומים והפנומנולוגיה, הקומורבידיות הגבוהה והזיקה הזמנית בין הפרעות, וגם חוסר הספציפיות בתגובה הטיפולית – כל אלה קראו לגישה שתדגיש דמיון בין הפרעות, במקום הבדלים.
המוטיבציה לפתח פרוטוקול עם גישה מאחדת היה נעוץ גם בהבנה ההולכת וגדלה בעקבות מחקרים, וברצון להקל על הפיזור של הפרקטיקה מבוססת הראיות.
אחרי כמה עשורים של פיתוח טיפולים בפסיכולוגיה, התפתחו מאות פרוטוקולים טיפוליים, רובם עם מידה משתנה של רכיבים חופפים.
טיפול מבוסס תהליך (PBT)
לאן פסיכותרפיה מבוססת ראיות אמורה להגיע?
הרי תיאורטית ניתן להגיע לאין סוף פרוטוקלים.
הייז והופמן (2018) טוענים שעולם הפסיכותרפיה התפתח מספיק והבשיל בכדי התמקד בשאלת יסוד חדשה:
"אילו תהליכי ליבה ביו-פסיכו-סוציאליים יש לגייס מול מטופל ספציפי בהתחשב במטרה ספציפי במצב ספציפי, וכיצד ניתן לשנות אותם בצורה היעילה ביותר? ”
מענה לשאלה זו הוא המטרה של כל צורה של טיפול מבוסס תהליך (PBT), אותו אפשר להגדיר כשימוש מבוסס הקשר בתהליכים קליניים מבוססי ראיות, המקושרים בכדי לסייע בפתרוןהבעיות ולקידום השגשוג של מטופלים.
בניגוד לטיפולים הממוקדים בבעיות, PBT מכוון לתהליכים הנגזרים תיאורטית ונתמכים אמפירית בדרך לשינוי טיפולח חיובי.
לפי הופמן והייס, גישה מבוססת תהליך היא המפתח לעתיד הטיפול מבוסס הראיות.
הארווי, וואטקינס, מנסל ושפרן (2004) הוציאו לאור כרך מקיף שחקר את תפקיד תהליכי המפתח הקוגניטיביים וההתנהגותיים והסבירו את ההתפרצות והשימור של כל טווח ההפרעות הפסיכולוגיות אצל מבוגרים.
הם גם הציעו כמה תיאוריות שהסבירו איך תהליכים נפוצים יכולים להוביל להפרעות נבדלות, רכיב קריטי במודלים טרנסדיאגנוסטיים.
אפשר להבחין ב-3 מאפיינים נבדלים של מסגרת העבודה הטרנס דיאגנוסטית:
מחקר מנגנונים וטיפול המתמקד בזיהוי נקודות דמיון ושוני בהפרעות שונות ומיוצג על ידי סיווג במערכות כמו ה- DSM, המדריך לאבחון וסטטיסטטיקה של הפרעות נפשיות.
תהליכים בסיסיים (מנגנונים ביו-פסיכו-סוציו-התנהגותיים) משמשים כיחידת מפתח לניתוח שנועד להשוות ולהנגיד בין הפרעות.
המשגות טיפול ואסטרטגיות המכוונות למנגנוני הליבה האלה הן בעלות פוטנציאל לייצר התערבויות יותר חסונות ויעילות.
ניסוח טרנסדיאגנוסטי אצל בני נוער
התיאור המובהק הראשון של התערבות טרנסדיאגנוסטית אצל נוער היה ב-2004 ומאז התחום התרחב מהר מבחינת בסיס מושגי, מתודולוגיה וטיפול בגישות טרנסדיאגנוסטיות בילדים ונוער.
ההתלהבות מוצדקת:
יש כמה גורמים שהופכים את הגישות האלה לרלוונטיות במיוחד להבנה של בעיות רגשיות והתנהגותיות אצל נוער.
קודם כל, העובדה שחצי מההפרעות שנמשכות כל החיים מתחילות עד גיל 14 מציעה שכל גישה שמשפרת מניעה והתערבות מוקדמות היא מבורכת.
שנית, השיעור של קומורבידיות אצל ילדים ונוער הוא אפילו יותר גבוה מאשר אצל מבוגרים, עד כדי כך שזה לא נחשב חריג.
שלישית, התחום הזה הופך יותר ויותר מודע לחשיבות של המשגה ממדית של מצוקה ותוצאות בתחומים מרובים (למשל לקות תפקודית וסימפטומים).
זה נכון גם למבוגרים. מודלים ממדיים יכולים להיות אפילו יותר רלוונטיים לילדים, בגלל שקיימת חפיפה גדולה בין סימפטומים אצל הפרעות בקרב נוער, והתפתחות מהירה מובילה לסימפטומים חולפים בין מצבים התפתחותיים.
ב-2022 פורסם מחקר הערכה לגבי תכנית טרנסדיאגנוסטית התערבות מבוססת טלתרפיה למתבגרים, בת שישה מפגשים, בהובלת הורים (Guzick et al, 2022).
התערבות קוגניטיבית התנהגותית זו עברה אדפטציה מתוך פרוטוקול מבוסס ראיות כדי לעזור לבני נוער בגילאי 5 עד 13 לנהל בעיות רגשיות במהלך הקורונה.
בגלל שיש הרבה ״מודיעים״ (הורים, מורים וכו׳) זה מוסיף מורכבות לתמונת האבחון, מה שיכול להתאים למודלים ממדיים ורב-תחומיים. דבר רביעי, גישה טרנסדיאגנוסטית יכולה לעזור להסביר תופעות התפתחותיות כמו מסלולי חיים מגוונים או Multifinality (מקרה בו גורם סיכון יחיד מוביל לביטוי של הפרעות שונות).
מחקר טרנסדיאגנוסטי מעודד הערכה בו-זמנית של תהליכים מרובים (גורמי סיכון, מתווכים וממתנים) של הפרעות מרובות. הגישה הזו מאפשרת הבנה ייחודית של ההשפעה היחסית של תהליכים מרובים המעורבים בהתפחתות סימפטומים ואיך הם יכולים לגרום לתוצאות מאוחדות ונבדלות אצל אנשים שונים.
הגדרת מחקר וטיפול טרנסדיאגנוסטיים
בבסיס, המחקר הטרנסדיאגנוסטי כולל כל מחקר שבאופן מפורש מכוון להבהיר את התהליכים המשותפים שמחברים או מבדילים בין הפרעות מרובות.
מודלים של גורמים טרנס-דיאגנוסטיים מעוצבים בדרך כלל כדי לאפיין תחלואה נלווית של הפרעות נפשיות שכיחות.
עם זאת, מודלים כאלה יכולים גם לזהות הפרעות אחרות, כמו הפרעות על ספקטרום סכיזופרניה, הפרעות אכילה והפרעות בתפקוד המיני.
מחקר כזה של מנגנונים יכול להיות מכוון להסביר הבדלים בין שני סטים או יותר של בעיות, אבל סטים של בעיות יכולים להיות מוגדרים כאבחנות, סוגי הפרעות או צבירים התנהגותיים/רגשיים/בינאישיים.
טיפול טרנסדיאגנוסטי מכוון להתייחס לריבוי הפרעות או סטים של בעיות באמצעות סט משותף של טכניקות או התערבויות, אבל חשוב להבין שהמאפיין המגדיר התערבויות טרנסדיאגנוסטיות הוא שהן מכוונות לזיהוי סט בסיסי של תהליכי ליבה, וזה מבדיל אותם מאקלקטיות טיפולית, שמתבססת בעיקר על סיבות פרגמטיות בסגנון אד הוק.
מה שמובלע בהגדרות הללו הוא הציפיות שמחקר של תהליכים מרובים בהפרעות מרובות יוסיף כוח הסברי מעבר למה שאפשר להשיג רק ע״י מחקר של אותם תהליכים ביחס להפרעה אחת.
עוד הנחה היא שכשהמטרה היא תהליכי ליבה מאחדים – ההתערבות מקבלת יותר כוח, חסינות או יעילות. האם הגישה הזו היא מהפכה במדע או רק התפתחות בהתקדמות?
יש טענות שביחס לנוער, מחקר וטיפול טרנסדיאגנוסטיים הם הרחבה טבעית של ה-best practices.
הרבה חוקרי מבוגרים החשיבו את זה לתנועה מהפכנית ללמידת ריבוי הפרעות בבת אחת, אבל מחקר כזה הוא שגרתי כבר הרבה שנים ביחס לנוער.
קומורבידיות בולטת ומעברים התפתחותיים מהירים באוכלוסייה הזו מכתיבים גישה גמישה.
לכן, מחקר טרנסדיאגנוסטי מספק מסגרת מאוחדת שמקבצת ביחד מחקר אמפירי, פסיכופתולוגיה התפתחותית ומחקר טיפולים.
ועדיין, מחקר טרנסדיאגנוסטי מציע הרחבה ייחודית ובעלת ערך לגישות הקודמות.
גישות טראסדיאגנוסטיות אינן טוענות להמרה מוחלטת של הפרדיגמה ממחקר של קטגוריות נבדלות למודל ממדי לחלוטין.
ניתן לזהות את האתגרים המתודולוגיים והסטטיסטיים בהשגת בהירות כזו – יכול להיות שכרגע לא זמינות המתודות לסיפוק הקריטריון במלואו אבל השאיפה היא שהמדע הטראנסדיאגנוסטי יכוון לזיהוי המספר הנמוך ביותר של מנגוני מפתח שיש להם את הכוח ההסברי הכי חזק להבנה של הפרעות פסיכולוגיות.
יש עדיין הרבה צעדים עד שזה יקרה וכנראה שהמחקר הטרנסדיאגנוסטי יצטרך עוד להראות את הערך הייחודי שלו על פני גישות עכשוויות אחרות, להראות יעילות גבוהה יותר וחסינות.
טיפולים טראנסדיאגנוסטיים חייבים גם להבחין את עצמם מגישות אקלקטיות ולשמור על המנגנונים שלהם ממוקדים בהגברת הביסוס המדעי שלהם. הספרות הנוכחית לא עונה על הציפיות האלה, והמחקר המובהק והמכוון של מנגנונים טראנסדיאגנוסטיים וטיפולים מאוחדים עוד נמצא בחיתוליו. אבל יש התקדמות מרשימה.
מנגנונים טרנסדיאגנוסטיים
הבנה של מנגנונים משותפים פוטנציאליים הכרחית לבניית טיפולים שישרתו פונקציות טראסדיאגנוסטיות. מחקרים על תהליכים בסיסיים כבר החלו. מנגנונים שיש להם תמיכה הולכת וגדלה כתהליכים טרנסדיאגנוסטיים כוללים סגנונות התמודדות, הטיות קוגניטיביות, הימנעות התנהגותית, רומינציות ויחסים עם בני הגיל.
מתח והתמודדות
תגובת האדם לאירועי חיים מלחיצים היא תהליך אחד שהוצע כדי להסביר פסיכופתולוגיה של מגוון סוגי הפרעות או בעיות.
ממצאים של מחקרים רבים הראו שמתח קשור להפנמה והחצנה גוברות של סימפטומים על פני זמן. יש מחקרים שקישרו גורמי מתח ספציפיים להפרעות ספציפיות, כמו תסמונת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) בעקבות ניצול מיני ומחקרים אחרים הציעו שאין קשר ברור בין סוג האירוע השלילי לתוצאות ההפרעה.
גורמי מתח כרוניים כמו עוני נמצאו קשורים גם לסימפטומים מוחצנים וגם למופנמים. נראה שמאורעות חיים מלחצים משפיעים על יכולת הוויסות של בני נוער, ואולי הקומורבידיות קורה בגלל חוסר הוויסות ששוכן בבסיס ריבוי הפרעות, או שמתח משפיע על כמה תהליכי ויסות שנמצאים בבסיס הפרעות עצמאיות שקורות זו לצד זו.
כדי לחקור את האפשרויות האלה נבחנו תהליכי ויסות רבים שקשורים להפרעות שונות. באופן ספציפי, נחקר התפקיד של אסטרטגיות התמודדות שונות ביחסים בין מתח לסימפטומולוגיה.
מחקר אחד מצא שבני נוער עם רמות גבוהות יותר של מתח בחיים היו בעלי סיכוי יותר נמוך להיות בעלי מיומנויות התמודדות שקשורות לפחות בעיות כלליות.
מחקר אחר העלה כי מתח שמקורו בעוני קשור מאוד לסימפטומים מוחצנים ומופנמים כאחד, אבל שאסטרטגיות המודדות אקטיביות משמשות חוצץ נגד סימפטומולוגיה גבוהה יותר.
בחד, המחקרים מציעים שצורות נפוצות של מתח יכולות להיות טריגר לטווח מגוון של תגובות סימפטומטיות בקרב בני נוער ושחוסר ויסות בחלק מאסטרטגיות ההתמודדות הנפוצות יכול לקבוע מי יפגין מצוקה ומי לא.
בהתבסס על מחקרים, הספרות הקיימת על מתח מציעה שני כיוונים מעניינים למחקר טרנסדיאגנוסטי עתידי:
מסלול מסורתי לזיהוי איזה תהליכי ויסות פנימיים מתווכים בהשפעה של מתח וגורמי לחץ שונים על תפקוד והתפתחות האדם.
חקירה שמטרתה לקבוע לאיזה סוגים של גורמי מתח יש תפקידים ייחודיים או משותפים להפרעות ולסטים של בעיות. שימוש במודל שמשלב בין גורמי מתח לבין פגיעויות קיימות שתורמות להתפתחות סימפטומים, יכול להיות כיוון חדשני למחקר טראנסדיאגנוסטי בנוגע לשני הרכיבים של המודל.
תהליך קשב
עוד תהליך שכל הנראה יכול לשרת תפקידים מנגנוניים בין הפרעות הוא קשב קוגניטיבי. יש ראיות לכך שדיספונקציית קשב היא גורם טראנסדיאגנוסטי. מחקרים ניסויים ומבוססי ספרות מספקים תמיכה ראשונית לתפקיד תהליכי קשב, ובעיקר הטיות בעיבוד מידע, בשימור צורות שונות של הפרעות בנוער, כולל הפרעות חרדה והתנהגות. תוכנות מבוססות מחשב שעוצבו במיוחד לשינוי תהליכי קשב יושמו על נוער חרדתי, ומחקר עתידי ודאי יפתח פרוטוקולים כאלה בנוגע למגוון בעיות.
הימנעות קוגניטיבית והתנהגותית
הימנעות מתייחסת למצב שבו אדם לא נכנס לסיטואציות או עוזב באופן לא בוגר מצבים שמעוררים בו פחד או מצוקה.
התנהגות נמנעת מוגדרת על ידי העצמה שלילית שההתנהגות מקבלת על ידי בריחה מגורמי לחץ, והיא יכולה להיות גם התנהגותית (למשל בריחה) וגם קוגניטיבית (למשל דאגות).
מחקרים על נוער הראו שמיומנויות התמודדות של חוסר השתתפות קשורות ללקות מוגברת על רקע הפרעות, כולל סימפטומים של הפנמה והחצנה.
בספרות הטיפולית נמצא קשר בין טיפול התנהגותי-קוגניטיבי (CBT) להפרעות חרדה, שלימד מיומנויות התמודדות אקטיביות במקום נמנעות והביא לשינוי משמעותי בתוצאות התנהגותיות אחרות.
רומינציות, למשל, נמצאו במחקרים כמנבאות דיכאון, חרדה, הפרעות אכילה והתנהגויות של פגיעה עצמית אצל בני ובנות נוער.
מחקרים הראו שחוויות של כישלון מנבאות רומינציות, ורומינציות מנבאות חרדה ודיכאון מוגברים אצל נוער.
מחקרים רבים אודות רומינציות בנוער תומכים בתפקיד הטראנסדיאגנוסטי של רומינציות בהפנמה והחצנה של בעיות באוכלוסייה זו.
קשרים חברתיים
עוד גורם בסיסי חשוב בהתפתחות ושימור הפרעות פסיכולוגיות מרובות הוא ההיקף שבו בני נוער נדחים או מתקבלים על ידי בני גילם.
בני נוער דחויים נמצאים בסיכון יותר גבוה לקשיים בינאישיים, רגשיים ולימודיים, וגם להפנמת בעיות כמו חרדה ודיכאון.
בעיקר נמצא קשר בין דחייה חברתית בקרב נוער לחרדה חברתית.
גם נוער דיכאוני נוטה להיות בעל שיעור גבוה של קשיים בינאישיים.
שיעור דחייה גבוה יותר בילדות מנבא בעיות התנהגות.
טיפולים טרנסדיאגנוסטיים לילדים ונוער
מלבד טיפולים לילדים ונוער שמשתמשים באופן מובלע בגישות טרנסדיאגנוסטיות, יש גישות טיפוליות טרנסדיאגנוסטיות במהותן.
הגישה הראשונה פותחה ב-2009 כהרחבה של ״הפרוטוקול המאוחד לטיפול בהפרעות רגשיות״ שנועד למבוגרים (UP-A).
הפרוטוקול עבר הרבה שינויים, אבל במקור התרכז ב-3 רכיבי ליבה:
שינוי הערכות קוגניטיביות קודמות.
מניעת הימנעות רגשית.
עידוד פעולות לא-עקביות עם מצבים רגשיים מופרעים.
השוני בגרסת הילדים הוא בשילוב שפה ודוגמאות מתאימות לשלב ההתפתחותי, הגברת הפעילות במפגש עם המטפל ודגש על שת״פ של הילד או המתבגר ומעורבות הורית.
הפרוטוקול המעודכן לנוער, UP-Y, חילק את 3 רכיבי המפתח ל-5 חלקים הכרחיים:
פסיכו-חינוך על רגשות וכאב.
מודעות לרגשות וכאב.
גמישות פסיכולוגית וקוגניטיבית.
שינוי דרך חשיפה של התנהגויות שמונעות ע״י רגש.
סקירת טיפול ומניעת הדרדרות.
וכן מספר רכיבים אופציונליים:
בנייה ושימור של מוטיבציה.
שמירה על הביטחון (במקרה של נוער אובדני).
הורות לנער אמוציונלי. הפרוטוקולים המאוחדים מספקים ארגז כלים מקיף של מיומנויות שנועדו לכוון לכמה תהליכים אוניברסליים קריטיים: הערכות קוגניטיביות קודמות, הימנעות רגשית והימנעות התנהגותית.
ב-2012 נעשתה אדפטציה לפרוטוקול המאוחד, עם מיקוד על כאב נלווה, שימוש בחומרים אסורים וסביבת בי״ס.
מחקרי פיילוט בכל אחד מהנושאים האלה הראו ירידה גם בתסמיני חרדה וגם בתסמיני דיכאון בשיעור דומה במהלך הטיפול, ואלה הובילו גם להפחתה בדירוג החומרה הקליני לאחר הטיפול. תסמיני החרדה המשיכו לרדת אחרי הטיפול, ואלה של דיכאון נותרו ב״פלאטו״.
ב-2009 פותח טיפול אקטיבציה התנהגותית קבוצתי (GBAT) כטיפול טרנסדיאגנוסטי שמכוון להימענות התנהגותית כמנגנון נפוץ אצל נוער עם חרדה ודיכאון. הטיפול פועל להפחתה של תסמיני הדיכאון ע״י פעילות עם מעצימים טבעיים ומעודד חרדתיים ללמוד לסבול את המצוקה הזמנית ולהתמודד איתה באמצעות גירויים מעוררי פחד. מחקר על טיפול בשיטה הראה ירידה בלקות, כולל לאחר הטיפול. הטיפול מגביר את ההכללה ואת הפישוט בכך שהוא מאפשר למטפלים ולנערים להשתמש רק במדריך כתוב אחד ובסט אחד של כלים לפתרון בעיות גם עבור תסמיני דיכאון וגם עבור תסמיני חרדה.
פיתוח מ-2008, המכונה טיפול התנהגותי קצר משולב (IBBT), תורם לטיפולי CBT טראנסדיאגנוסטיים לחרדה ודיכאון אצל ילדים ונוער בני 7-17 שיש להם הפרעה מפנימה. הטיפול, שניתן במרפאה, כולל חשיפה ואקטיבציה התנהגותית שמכוונים להימנעות.
אחרי פיילוט מבטיח, ה-IBBT הורחב ל״ארגז כלים טרנסדיאגנוסטי מפנים״ לטיפול בחרדה, דיכאון ותלונות סומטיות אצל ילדים, עם שני פרוטוקולים:
BBT לילדים עם חרדה ודיכאון (לשעבר IBBT) ו-BBT לילדים עם חרדה וכאבי בטן.
המטרה היא ללמד צעירים איך לסבול כאב לאורך זמן דרך השתתפות בפעילויות מהנות ושימוש בהצהרות עצמיות חיוביות. הטיפול גם מרחיב את המעורבות ההורית. חקרי מקרה מצביעים על הפחתה בתסמינים בקבוצות רבות של הפרעות בעקבות BTT.
תכנית EMOTION
ב-2013 פותחה תוכנית EMOTION להתמודדות ילדים עם חרדה ודיכאון כתוכנית טרנסדיאגנוסטית לזיהוי ומניעה מוקדמים של תסמיני דיכאון וחרדה בבי״ס.
זוהי תכנית של 20 מפגשים קבוצתיים שמעבירים פסיכולוגים חינוכיים וקליניים בבתי ספר, תוך שהם עושים שימוש בטכניקות ליבה טיפוליות של שמכוונים למטרה אחת, כדי לכוון למנגנון משותף לדיכאון וחרדה: הימנעות ודפוסי חשיבה לא סתגלניים.
התכנית מתייחסת להיבטים פסיכוחינוכיים, פתרון בעיות, הבנייה קוגניטיבית, אקטיבציה התנהגותית וחשיפה הדרגתית דרך פעילויות ידידותיות לילדים והתנסויות.
מחקר פיילוט הראה פוטנציאל לאפקטיביות של התכנית.
נכתב ע״י מומחי מכון טמיר
עדכון אחרון:
29 בינואר 2023
מקורות:
גיל, צ. , טמיר, א. (2019). הראיות לפסיכותרפיה מבוססת ראיות. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3830
Barlow DH, Farchione TJ, Bullis JR, et al.: The Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders compared with diagnosis-specific protocols for anxiety disorders: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2017; 74:875–884
Dalgleish, T., Black, M., Johnston, D., & Bevan, A. (2020). Transdiagnostic approaches to mental health problems: Current status and future directions. Journal of consulting and clinical psychology, 88(3), 179–195
Guzick AG, Leong AW, Dickinson EM, Schneider SC, Zopatti K, Manis J, Meinert AC, Barth AM, Perez M, Campo DM, Weinzimmer SA, Cepeda SL, Mathai D, Shah A, Goodman WK, Salloum A, Kennedy S, Ehrenreich-May J, Storch EA. Brief, parent-led, transdiagnostic cognitive-behavioral teletherapy for youth with emotional problems related to the COVID-19 pandemic. J Affect Disord. 2022 Jan 11;301:130–7. doi: 10.1016/j.jad.2022.01.034. Epub ahead of print. PMID: 35031335; PMCID: PMC8752168.
Hofmann, S. G., & Hayes, S. C. (2019). The Future of Intervention Science: Process-Based Therapy. Clinical psychological science : a journal of the Association for Psychological Science, 7(1), 37–50. https://doi.org/10.1177/2167702618772296
Kristjánsdóttir H, Salkovskis PM, Sigurdsson BH, Sigurdsson E, Agnarsdóttir A, Sigurdsson JF. Transdiagnostic cognitive behavioural treatment and the impact of co-morbidity: An open trial in a cohort of primary care patients. Nord J Psychiatry. 2016;70(3):215-23
Norton, P. J. (2012). Group Cognitive-Behavioral Therapy of Anxiety: A transdiagnostic treatment manual. New York, NY: Guilford Press
Pearl, S. & Norton, P. J. (2017). Transdiagnostic versus diagnosis specific cognitive behavioural therapies for anxiety: A meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 46, 11-24