מכון טמיר לפסיכותרפיה
מהי פסיכולוגיה רפואית?
פסיכולוגיה רפואית עוסקת במגוון רחב של נושאים הקשורים לבריאות וחולי. היא מאופיינת בגישה מערכתית הכוללת לא רק את המטופל אלא גם את משפחתו וצוות המערכת הרפואית.
בין הנושאים בהם עוסק הפסיכולוג הרפואי במערכת הרפואית: תקשורת רופא-חולה, התנהגות בריאות, הענות רפואית, סטרס והשפעותיו, גורמי פגיעות, גורמי חוסן, פסיכואדוקציה וקשר גוף נפש.
במה עוסקים פסיכולוגים רפואיים?
פסיכולוגים רפואיים מתרכזים באופן בו פסיכולוגיה, ביולוגיה, קבוצתיות חברתית והתנהגות אנושית משפיעות יחדיו על רווחה נפשית, חולי ובריאות.
הפסיכולוג הרפואי עובד עם המטופלים והנועצים במפגשים שעשויים לארוך לרגע קצר, אפילו פגישה אחת לפני ניתוח מתקרב ועד לטיפול ארוך טווח, בגמישות רבה שתכליתה לשפר את מצבם הגופני, הרגשי והנפשי, בהתאם להקשר הרפואי ולנסיבות המצויות בחיי האדם.
עבודתם הטיפולית של פסיכולוגים רפואיים כוללת, בין היתר, פסיכותרפיה, הערכות ואבחונים פסיכולוגיים, הטמעת טכניקות התמודדות בחולים וחינוך בנושאי בריאות.
ראיון עם כריס נייוולט, פסיכולוג רפואי
מראיינת:
היי כריס, ספר לי על עצמך
שמי כריס נייוולט, נשוי, גר בתל אביב, פסיכולוג במהלך התמחות בבית חולים סורוקה בבאר שבע. למדתי את התואר הראשון בפסיכולוגיה ותקשורת באוניברסיטת תל אביב ואת התואר השני בפסיכולוגיה רפואית סיימתי בהצטיינות במכללה האקדמית תל אביב-יפו.
בחרת לעשות התמחות במיקום שמאוד רחוק ממקום המגורים שלך. מדוע?
את ההתמחות שלי אני עושה במרכז הרפואי סורוקה בבאר שבע, שם הייתי למתמחה הראשון בפסיכולוגיה רפואית, תפקיד מאתגר ומלמד מאוד שכן אני גם לוקח חלק בבנייה של תוכנת ההתמחות והטמעתה בבית החולים. מאז שהתחלתי את ההתמחות כבר גדלנו קצת ויש לנו עוד מתמחה ופרקטיקנטים שמשתלבים במחלקות השונות של בית החולים.
מרפאת מרכז מוח, היא הסיבה שבחרתי בהתמחות הרחק מביתי: מדובר במרפאה ייחודית בדרום ואולי אפילו בכל הארץ.
המרפאה היא מרפאה מולטי-דיסיפילנרית, שמנהל אותה נוירולוג מורשה להיפנוזה - ד"ר יעקב עזרא, איתו עובדים פסיכולוגים רפואיים, עובדים סוציאליים, אחות, פיזיותרפיסטים ופסיכיאטר שעובד יחד עם היחידה שלנו.
יש לנו קבוצת הליכה פעם בשבוע המלווה בפיזיותרפיסט ופסיכולוג רפואי, וכן קבוצת מדיטציה רפואית שמטרתה לספק למטופלים כלים וידע הקשורים בהתמודדות עם מצבים רפואיים שונים איתם הם מגיעים אל המרפאה.
במסגרת הקבוצה לומדים הרפיות, מיינדפולנס, שימוש בכלים מעולם ה- CBT, ופסיכו חינוכיות בנושאים שונים כמו סטרס, כאב, תסמונות סף נמוך ועוד.
הייחודיות של המרפאה הזו היא הניסיון לראות את האדם על כל רבדיו תוך אבחון מותאם, והפנייה לזרועות המרפאה המתאימות בדגש על עבודה מערכתית של הצוות וקיום שיח מקצועי פנים מרפאתי. פעמים רבות המטופלים מגיעים אלינו כאשר הם נמצאים במערכת הרפואית זמן רב, מתוסכלים מכך שהסימפטום ממנו הם סובלים אינו מקבל מענה רפואי הולם או שהרופאים עצמם מתוסכלים מכך שאין שיפור במצבם או בתלונותיהם.
תפקיד הנוירולוג, מנהל המרפאה הוא ראשית כל לאבחן, להבין את המטופל והסימפטומים מהם סובל המטופל, מנקודת מבט ביו-פסיכו-סוציאלית.
במודל העבודה שלנו, שלא אכנס אליו כאן בהרחבה, אנחנו מנסים להבין היכן נמצא המטופל על ציר גוף נפש - בחלוקה ל 4 קבוצות מרכזיות:
הפרעה שעיקרה ביולוגי - כמו סינוסיטיס
מחלה מוחמרת סטרס - כמו מיגרנה, סכרת, אסתמה, קרוהן וכדומה - בה המרכיב הנפשי משפיע על מצב המחלה יותר מבקבוצה הראשונה
תסמונות סף נמוך - כגון פיברומיאלגיה, כאבי ראש מסוג מתח - בהן יש מרכיב נפשי שיכול לשמר את הסימפטום הביולוגי
קונברסיה – מדובר במצב נדיר יותר בו המרכיב הנפשי (לרוב קונפליקט לא מודע) הוא הגורם המרכזי לסימפטום.
פסיכולוגיה רפואית בישראל
מכיוון שמדובר בתחום יחסית חדש, אשמח אם תסביר קצת מהי הפסיכולוגיה הרפואית?
ומה תפקידו של הפסיכולוג הרפואי?
התחום אכן חדש יחסית בארץ, וכיום נלמד רק במסגרת לימודי תואר שני בפסיכולוגיה רפואית במכללת תל אביב יפו.
עם זאת, למרות שהתחום צעיר בישראל, ברוב בתי החולים בארץ כבר עובדים פסיכולוגים רפואיים במחלקות והמרפאות השונות וגם רוב קופות החולים עובדות עם פסיכולוגים רפואיים, כל זה משמח מאוד כי אני מאמין שזה בהחלט נותן מענה לצורך קיים.
פסיכולוגיה רפואית היא תחום שעוסק במובן הכי בסיסי ביחסי הגומלין בין המערכות הפיזיולוגיות שלנו והמערכות הפסיכולוגיות שלנו בבריאות ובחולי.
כלומר, ובמילים יותר פשוטות, בין הגוף לנפש.
במובנים רבים ניתן לומר שפסיכולוגיה רפואית נשענת על הרעיונות של המודל הביו-פסיכו-סוציאלי שבעשורים האחרונים מחליף יותר ויותר את המודל הביולוגי ששלט בפילוסופיה ובפרקטיקה הרפואית מאז המאה ה-17 ועד לשנות השמונים של המאה ה-20.
המודל הביולוגי-רפואי הבסיסי רואה במחלה יציאה מאיזון ביולוגי ומטרת הרפואה היא לתקן זאת -
היד נשברה? שים גבס.
במודל כזה ניתן לדמות את גוף האדם למכונה, הרופא הוא מומחה שיכול לדעת מה לא תקין בגוף ולתקן אותו, בין אם בתרופות, בין אם בניתוח ובין אם בכל דרך רפואית קונבנציונאלית אחרת.
בשנים האחרונות אנחנו עוברים למודל ביו-פסיכו-סוציאלי, שרואה את האדם כיצור הוליסטי מורכב, בעל מאפיינים ביולוגיים, פסיכולוגיים וסוציאליים המשפיעים על בריאותו כמו גם על מצבי מחלה באופנים שונים.
הפסיכולוגיה הרפואית היא גם תחום מחקרי ענף, ומתוך הבנות מחקריות אנחנו לומדים יותר ויותר עד כמה חשוב לשים לב גם למאפיינים הפסיכולוגיים והסוציאליים.
*אגב, כשאני אומר "חולה" אני מתייחס גם למצב של פציעה, חבלה, מצבים כרוניים וכדומה, בעצם כל סימפטום שהוא מחוץ לשדה הנורמלי שמשפיע על תפקוד התקין של האדם.
אני חושב שאחד הייחודים והאתגרים של הפסיכולוגיה הרפואית בסטינג של בית החולים הוא הנגשת הטיפול לאוכלוסיה הספציפית. בדרך כלל המטופלת לא פונה ישירות לפסיכולוג הרפואי, הרבה פעמים היא אפילו לא יודעת מה זה פסיכולוג רפואי. אני מדבר כמובן על האוכלוסיה שמגיעה לטיפול בבית החולים ולא לקליניקה הפרטית. הם הגיעו כי הפנו אותם, כי הרופא שם לב למאפיינים נפשיים רלוונטיים (הקשורים להתמודדות עם מצב רפואי) או שהרופא הבין שנערכו כל הבדיקות ולא נמצא שום הסבר רפואי.
בנקודה זו מתחילה לעלות ההשערה - האם קיים עוד גורם שיכול לגרום לסימפטום או לשמר אותו?
דוגמא נוספת היא הפניה לפסיכולוגיה רפואית כאשר הרופא שם לב שלמטופל יש היענות נמוכה לטיפול הרפואי המומלץ, או שיש קומורבידיות עם הפרעה נפשית אחרת, כמו דיכאון או חרדה, שתי הפרעות שמאוד טבעי ולגיטימי שיופיעו במצבי התמודדות עם מחלה, הן אם היא כרונית או חמורה, והן אם לאו. כאמור, קיימת השפעה הדדית בין הגוף לבין הנפש, כאשר קושי במישור האחד משפיע על השני.
בבית החולים עובד הפסיכולוג הרפואי בדרך כלל עם אוכלוסיה מסוימת. אני, לצורך העניין, עובד במרפאת מרכז המוח, מרפאה לנוירולוגיה תפקודית ובמחלקה הגסטרו-אנטרולוגית. לכן גם מצופה ממני, וזה נכון שכך יהיה, להבין יותר במחלות הללו. כלומר, כשאני עובד במחלקת הגסטרו אני מבין בקרוהן, אני מבין בקוליטיס, אני מבין במעי רגיש ובעוד מחלות. כלומר, פסיכולוג אינו רופא שיכול לתת תרופות, אבל אני מבין מה התרופות עושות, אני מבין מה המחלה עושה, אני יודע לדבר מקצועית עם הרופאים.
הפסיכולוגיה הרפואית היא בעלת תפיסה מערכתית, כלומר, התפיסה היא שאתה לא רק יושב בחדר הטיפול מול המטופל אלא נמצא בתוך המערכת - אתה נמצא בשיח עם אנשים שלרוב "לא מדברים פסיכולוגיה", אבל חשוב מאוד להיות איתם בקשר. המטרה היא להימנע מפיצול הטיפול הנפשי והרפואי, להיפך, האתגר הוא לחבר בין השניים. כשמטופל מגיע אלי אני רוצה להיות בקשר עם הרופא כי אולי אני שם לב שהלחץ בעבודתו הוא פקטור משפיע על ההיענות הנמוכה שלו להיעזר בתרופות. אני רוצה שהרופא יהיה בתמונה, שיידע להיות רגיש אם צריך או לדחוף אותו כשצריך, תוך שמירה על חיסיון רפואי מלא כמובן ושיתוף מלא של המטופל.
כלים טיפוליים בפסיכולוגיה רפואית
בתור פסיכולוג שלמד קורסים על כלים טיפוליים מגוונים: מיינדפולנס, טיפול CBT, ביופידבק, היפנוזה- היית אומר שאחת השיטות היא המומלצת ביותר לטיפול בכאבים ומחלות? ואם כן מה היא?
אני חושב שזה קשור גם להפרעה וגם לפונה עצמו. גם כאשר שני מטופלים סובלים מאותו סימפטום, למטופל אחד יתאים יותר לעבוד עם ביופידבק ואילו למטופל השני יתאים יותר לעבוד עם מיינדפולנס. גישתי היא אינטגרטיבית ואני מנסה ללמוד את המטופל ולהתאים עבורו את שיטת הטיפול שיכולה לכלול טכניקות מגוונות: דינמיות, אקזיסטניצאליסטיות, טכניקות קוגניטיביות-התנהגותיות (כמו CBT, ACT) ובשילוב של טכניקות פסיכו-פיזיולוגיות כפי שהצגת (ביופידבק, היפנוזה, הרפיות, דימיון מודרך ועוד).
בזמן ההערכה ניתן להבין מהו הטיפול המתאים ביותר לאדם הספציפי ולעיתים משלבים בין כמה טכניקות. מעבר לאינטייק ולהערכה המלאה אני אישית אוהב להשתמש גם בביו-פידבק ככלי מאבחן, דרכו אפשר לראות מול העיניים, למשל האם הרפיה או מיינדפולנס יביאו לתוצאות הרצויות מבחינת הפחתת סטרס. כמובן שיש הרבה מטופלים שמגיעים עצמאית ומבקשים לקבל טיפול ששמעו עליו ומרגישים שיוכל להתאים עבורם. כל כלי פסיכולוגי הוא מאוד שונה וכל אדם הוא מאוד שונה, לכן לא הייתי ממהר להכריז על שיטת טיפול הכי טובה לסימפטום זה או אחר אלא להקדיש את הזמן להערכה ולהתאמה נכונה למטופל.
תוכל להרחיב קצת על ביופידבק?
המשמעות של ביופידבק זה בעצם הפידבק הביולוגי שלנו. על ידי חיבור האצבעות לאלקטרודות, אנחנו רואים על מסך המחשב, מול הפנים שלנו, את כל המדדים הרלוונטיים: דופק, לחץ דם ועוד כמה מדדים מעניינים שלא ניכנס אליהם כאן, ורואים מדד מאוד מעניין, שנקרא SCL - המוליכות החשמלית של העור שלנו, מדד שמראה לנו רמת עוררות, או במילים פשוטות - סטרס.
לכל אדם יש סט אפיונים.
המדד הזה מאוד תגובתי וכשאתה מחובר אליו ואני עושה למשל נקישה עם הידיים, עובר איזשהו עיבוד במוח שגורם לקו לעלות כי עשיתי פעולה שמשפיעה על רמת העוררות. זה מדד שלרוב מאוד רגיש לגירויים. בעבודה עם ביופידבק המטופל יכול ללמוד ולהבחין איך הוא מרגיש במצבי עוררות, כלומר, כשהוא מצוי בחרדה או בלחץ גדול אז אני יכול לראות את זה וכשאנחנו משתמשים בכלים כמו הרפיה או מיינדפולנס אנחנו יכולים לראות ממש, מול העיניים, מה זה עושה מבחינת הפחתת העוררות.
המטופל יכול ממש לראות כיצד נראית החרדה שלו מבחינה גופנית - כשאני אדבר איתו על משהו שמפחיד אותו, הוא יראה איך מדד העוררות מאוד יעלה (גם הדופק) וילמד איך להוריד אותו. המכשיר בעצם מאפשר למידה של המטופל איך לשלוט יותר במאפיינים שנראים לנו בלתי נשלטים, כמו עוררות, דופק וקצב הנשימה שלנו.
למרות שלביופידבק יש שימושים רבים בסטינג של טיפול, לרוב אני משתמש בו בהקשר של סטרס.
מחקרית ידוע שסטרס משפיע על מחלות.
יש מחלות שנקראות ׳מחלות מוחמרות סטרס׳ (הקבוצה השנייה של המודל שהצגתי קודם) שהן מחלות ביולוגיות, כמו קרוהן, כמו קוליטיס, כמו אסטמה, כמו מיגרנות, כמו סכרת, כולן מחלות שמושפעות מאוד מסטרס, כלומר, אדם שסובל ממחלה כזו וחווה לחץ נפשי - מה שמאוד הגיוני שיחווה כי הוא מתמודד עם מחלה כרונית לא פשוטה - החומרים שמופרשים בגוף בעת הסטרס והתהליכים הקוגניטיביים שמתרחשים יכולים להשפיע עליו לרעה, גם ברמה הנפשית וגם ברמה הגופנית.
אחת המטרות תהיה ללמד אותו לווסת סטרס על ידי לימוד הרפיות, עבודה עם מיינדפולנס, עבודה עם ביופידבק, עבודה עם היפנוזה ועוד.
שליטה על לחץ נפשי
ציינת שסטרס הוא מושג מאוד מרכזי בפסיכולוגיה רפואית כי הוא ידוע כמשפיע על מחלות. תוכל להרחיב מעט על הסטרס?
בהחלט, סטרס הוא קודם כל תגובה אדפטיבית שיש לנו מאז הולדתו של האדם. מטרתה הראשונית של מערכת הסטרס היא הישרדות. זאת אומרת, אני מזהה איום, המוח עושה עיבוד מסוים ומחליט שיש להפעיל את מערכת הסטרס, שתפקידה הפשטני הוא להוציא אנרגיה. אני בעצם מדבר על המערכת הסימפתטית השייכת למערכת העצבים האוטונומית. מבלי להיכנס לפיזיולוגיה מדובר בתהליך בו מטרת הגוף היא לאפשר פעולה שמטרתה התמודדות עם איום, לברוח או להילחם.
כאשר מערכת הסטרס פעילה, הלב מתחיל לדפוק יותר חזק (כדי להביא חמצן וגלוקוז להפקת אנרגיה בכל התאים והרקמות הרלוונטיים), הנשימה שלי יותר מהירה (הכנסה של יותר חמצן הדרוש לאנרגיה), השרירים שלי מתכווצים (כדי להיות מוכנים לפעילות) ועוד השפעות רבות. כל התגובות הללו, אם נחשוב על זה, מעולות בשביל לפעול - תגובת "הילחם או ברח או קפא". בתקופת האדם הקדמון התגובות הללו היו מאוד אדפטיביות- אם אני רואה אריה אני צריך כמובן לברוח/להילחם או להעמיד פני מת.
עם התקדמות האבולוציה, החברה שבה אנו חיים מאוד התפתחה. אומנם כבר אין אריות מאיימים, אבל התגובה הגופנית נותרה זהה וכשאני מקבל חשבון חשמל מאוד גבוה או כשאני מתמודד עם מחלה, הגוף שלי מגיב באופן דומה. הגוף עדיין נכנס לתגובה של סטרס, שתפקידה לשמור עלי. הבעיה פה היא שהסטרס הזה כבר לא מועיל לי, לא יעיל עבורי שהדופק שלי מאוד חזק והשרירים שלי מכווצים כדי לשלם את חשבון החשמל הזה או כדי להתמודד עם כאב ראש.
ואז מה שקורה זה בדיוק הדבר ההפוך:
אני מתחיל להרגיש את הסטרס הזה ולהיבהל מהסטרס עצמו -
למה השרירים שלי מכווצים?
למה דופק לי הלב כל כך חזק?.
כשלא עושים את העיבוד הזה נכון, בדרך כלל מגיעים למסקנה השגויה ש"יש לי התקף לב". לכן במיון יש הרבה אנשים שחושבים שהם עוברים התקף לב כשהם בעצם בהתקף חרדה.
חשוב לציין שאנחנו תמיד נותנים פרשנות לסימפטומים שלנו.
אנחנו מרגישים את כל הדבר הזה ומתחילים לחשוב "אוי לא, למה דופק לי הלב?", רק מהמחשבה הזאת אני נכנס יותר ללחץ...
ומה עושה הלחץ? מכווץ לי את השרירים עוד יותר, מגביר את פעימות הלב ומכניס אותנו ללופ.
בהרפיה ניתן ללמד את המוח לשלוט בגוף ולהרגיע אותו. זאת אומרת, לשחרר את השרירים, להסדיר דופק ונשימה. הרפיה מסמנת למוח שאפשר להתחיל להוריד את רמת הסטרס.
במצב סטרס מוגבר, כשבסביבה אומרים לו "תירגע", זה ממש לא עוזר. למה אי אפשר לומר למישהו בסטרס "תירגע"? כי החלקים האלה במוח לא כל כך יודעים לדבר. כי החלק הזה במוח הרגשי שעכשיו נמצא תחת איום לא יודע לתקשר עם החלקים הרציונליים של המוח, אז צריך לדבר אתו בשפה שלו (שפה גופנית), על ידי נשימות, על ידי הרפיה, על ידי התמקדות, על ידי זה שהוא מעגן את עצמו וכך למנוע את האפקטים השליליים של הסטרס בטווח הארוך.
בהתמודדות עם סטרס אני אמליץ להשתמש בשיטת שתי השאלות:
האם האיום אמיתי – כן או לא? כן, מעולה אז טוב שיש סטרס (אני לא ארוץ למקלט או אלמד למבחן אם לא ארגיש סטרס בכלל) אם לא (אני חושב ששמעתי אזעקה אבל זה היה אמבולנס) אפעל להוריד אותו.
השאלה השנייה היא האם הסטרס מועיל, אם כן, זה מעולה (לרוץ מהר למקלט בזמן אזעקה). בהחלט מועיל שהגוף שלי מוכן להוצאת אנרגיה בריצה. אם לא (לדוגמא אני עומד בפקק ומאחר לפגישה חשובה, אומנם הסטרס אמיתי כי אני אפספס את הפגישה אבל הוא בהחלט לא מועיל כי אין לי דרך להשפיע על הפקק) ולכן אפעל להפחית אותו.
יש עוד המון מה לדבר על סטרס, לדוגמא על ההבדלים בין סטרס אקוטי לסטרס כרוני שנמצא מחקרית כמאוד משפיע על בריאותנו. בפעם אחרת נרחיב.
תודה רבה כריס!
מה אנחנו יודעים על הפסיכולוגיה של מחלות כרוניות? <
המודל הרפואי בפסיכולוגיה
המודל הרפואי הוא מונח די מעורפל. יש מומחים שסבורים כי כדאי לוותר עליו כליל.
בין המשמעויות שבהן עושים בו שימוש:
א. ההנחה של מודל קטגורי לעומת מודל ממדי של פסיכופתולוגיה.
ב. הדגשה של תהליכי ״מחלה״ יסודיים לעומת הצגת סימנים וסימפטומים.
ג. הדגשה של אטיולוגיה ביולוגית של פסיכופתולוגיה.
ד. הדגשה של פתולוגיה לעומת מחלה.
ה. ההנחה שעדיף לטפל בהפרעות נפשיות על ידי תרופות ותרפיות גופניות אחרות על פני טיפול פסיכותרפי.
ו. ההנחה שעדיף שרופא יטפל בהפרעות נפשיות על פני טיפול של פסיכולוג.
ז. האמונה שאנשים עם הפרעות נפשיות שמתנהגים בצורה לא אחראית הם לא לגמרי אחראיים להתנהגויות כאלה.
״מודל מחלה״ הוא עוד מונח שסובל מכפל משמעות סמנטי ורעיוני כשמיישמים אותו על התמכרויות ומצבים פסיכולוגיים אחרים.