פגיעה עצמית

 

למה בני נוער ומבוגרים מבצעים חיתוך עצמי? 

מה הסיבות והגורמים לפגיעה עצמית (self harm)?

האם פגיעה עצמית היא ניסיון התאבדות?

כיצד מטפלים?

 

 

 

המאמר נכתב ע״י איתן טמיר, MA בפסיכולוגיה, פסיכותרפיסט מומחה וראש מכון טמיר לפסיכותרפיה; טמיר למד טיפול דיאלקטי-התנהגותי בארה״ב, במסגרת תכנית ההכשרה של פרופ׳ מרשה לינהן, מפתחת שיטת ה-DBT, והתמחה בטיפול במבוגרים ובני נוער; בשנת 2016 אירח בישראל את פרופ׳ ג׳יל ראתוס ופרופ׳ אנדרה איוונוף מאוניברסיטת קולומביה, לכנס הכשרה בן 3 ימים על DBT, בשיתוף פעולה עם המחלקה לרפואה פסיכולוגית במרכז הרפואי שניידר בפתח תקווה; השתתף בקורס הכשרה בטיפול dbt במסגרת הכשרת הקיץ של היחידה להפרעות אכילה במרכז הרפואי זיו בצפת, כותב ומרצה על השיטה ומנחה כיום קבוצות מיומנויות בטיפול דיאלקטי-התנהגותי; בעבר, ניהל את ער״ן בחיפה והכשיר צוותים מקצועיים בנושא התערבות ראשונית במצבי סיכון אובדניים ופגיעה עצמית  
 
eitan

  

 

 

 

מהי פגיעה עצמית?

פגיעה עצמית, הנקראת בשפה הפסיכולוגית Non Suicidal Self Injury-  NSSI, מתייחסת להתנהגות הרסנית של הסבת נזק ממשי לשלמות הגוף. 

דרכי פגיעה מוכרות נוספות הינן חתכים בעור (בעיקר בידיים),הכאה עצמית, שריטה עצמית, פתיחת פצעים מחלימים, תלישת שיער, כוויות עצמיות, כיבוי סיגריות על הגוף, הטחת הראש בקיר, גירוד עצמי קשה וקיימות גם עדויות מחקריות על קשר בין קעקועים ופירסינג אצל מתבגרים לבין נטיה לפגיעה עצמית. 

פגיעה עצמית קשורה להפרעות נפשיות שונות. לרוב, היא אינה מובנת דיה על ידי הסביבה ומפורשת כניסיון אובדנות אף על פי שברוב מוחלט של המקרים מדובר על תופעה קלינית נפרדת לגמרי. 

מיעוט של בני אדם מבצעים ניסיון אובדני של ממש, אבל כמעט כל אחד מאיתנו בוחר לגעת במהלך החיים בהתנהגויות הרסניות.  ואכן, פנים רבות לה, לחבלה העצמית ה"נורמטיבית". 

 

נכון להיום פועלים אלפי פורומים ברשתות החברתיות, של בני נוער בעולם שמתארים ומשתפים בהתנהגויות של פגיעה עצמית, חלקם בעילום שם ואחרים לא. 

באופן פרדוקסאלי, מי שמאמץ התנהגויות של פגיעה עצמית, מוצא בהן נחמה זמנית, דרך הרסנית לוויסות סערת רגשות. כך,  פגיעה עצמית הופכת לחבר סודי, כזה שניתן לקרוא לו בכל עת, בלי אישור של אף אחד ובלי תשלום. 

 

 

נתחיל בקשר בין התנהגויות של פגיעה עצמית לבין הפרעת אישיות גבולית:

 

פגיעה עצמית והפרעת אישיות גבולית

הפרעת אישיות גבולית (Borderline Personality Disorder)  היא ההפרעה הנפשית שמופיעות בה הכי הרבה פגיעות עצמיות.

למעשה, זו ההפרעה הנפשית היחידה ב-DSM-5, שהתנהגויות של פגיעה עצמית הן קריטריון אבחוני עבורה. 

BPD מסווגת בשיח הפסיכיאטרי DSM-5 כהפרעת אישיות המאופיינת בחוסר יציבות ביחסים בינאישיים, בדימוי העצמי, במצבי רוח ובוויסות רגשי, וכן באימפולסיביות .

 

 Non Suicidal Self Injury NSSI

הפרעה גבולית אצל ילדים ובני נוער הייתה ועודנה אבחנה הנתונה במחלוקת.

בעשור שבין השנים 1950-1960 תיארו מספר חוקרים ילדים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית, כהפרעת התפתחות נרחבת יותר מזו של ילדים נוירוטיים, אך ללא תסמינים פסיכוטיים כוללניים, כמו מחשבות-שווא והזיות.

לכן לא יכלו לאבחן אותם כסכיזופרנים או לאבחן בהם פסיכוזות ילדות.

הדיון במושג "גבולי" התפתח באופן שאינו תלוי באבחנה בין ילדים למבוגרים.

מן ההגדרות למיניהן עולות הנקודות הבאות:

  • שכיחותה של הפרעת האישיות הגבולית היא 4%-2% מכלל האוכלוסייה, אין להסיק מנתון זה לגבי שכיחות ההפרעה הגבולית אצל ילדים ומתבגרים, ואין נתונים מדויקים אחרים המצביעים על שכיחותה בקבוצת גיל זו (טיאנו, 2010)
  • ההפרעה פורצת לרוב בגילאי הבגרות הצעירה, אז גם הסיכוי לאקטים אובדניים עולה, ושוככת עם הגיל. מהלך ההפרעה נצפה במחקרים כפחות יציב מבהפרעות אישיות אחרות, ונצפו תקופות רגיעה ארוכות יחסית. רגשות, כמו כעס, חרדה ודכאון, ותכונות שקשורות ליחסים בינאישיים, ובעיקר לנטישה ולתלות, היו השכיחות והיציבות ביותר, בעוד סימפטומים המעידים על אימפולסיביות, כמו ניסיונות אובדניים ופגיעה עצמית, היו פחות שכיחים ויציבים לאורך השנים.

  • בבואו לתאר את גורמי הסיכון של ההפרעה, מציין הארגון הפסיכיאטרי האמריקני כי הפרעת האישיות הגבולית שכיחה פי חמישה בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה של המאובחנים במחלה מאשר בקרב האוכלוסייה הרגילה. אולם, נראה כי הגורם הגנטי נותן הסבר חלקי בלבד בנוגע לגורמים להפרעה. בחינת תקופת ילדותם של המאובחנים הלוקים בהפרעת אישיות גבולית מעלה כי ישנה שכיחות גבוהה יותר של אירועי התעללות פיזית ומינית, הזנחה, אובדן הורי או פרידה מההורים בקרב מאובחנים אלה (APA, 2013). 

 

 

האם חיתוך עצמי הוא ניסיון אובדני?

חיתוך עצמי אינו מאפיין שכבת גיל מסוימת או מגזר מסוים. הוא מופיע בשני המינים, בכל שכבות האוכלוסיהף ובכל הגילאים - לא רק בקרב מתבגרים.

למשל, אצל קשישים קיימת התנהגות פגיעה עצמית, בשכיחות נרחבת למדי, ומחקר חדש אף מלמד כי המטפלים בהם ממעטים להפנותם לגורמי טיפול פסיכולוגיים. 

לעיתים, החותכים עצמם הם דווקא אלו הנראים כלפי חוץ כמצליחנים בכל התחומים, חברתית, זוגית, כלכלית ומשפחתית.

הפציעה העצמית אינה אקט אובדני, מטרתה להפיג כאב רגשי קשה מנשוא, ופעמים רבות זו דווקא דרך של שמירה עצמית והגנה על הנפש מכאב בלתי נסבל. מאידך, מחקר חדש מלמד כי בקרב מתבגרים עם התנהגויות פוגעניות קיימת הסתברות גבוהה לבצע ניסיון אובדני במהלך שנה לאחר אבחונם. 

מחקרים מעידים על כך שהחותכים עצמם, בעת המעשה, חשים מנותקים מאוד מגופם.

לעיתים, הם אפילו לא חשים את הכאב ולא מרגישים במצוקה נפשית תוך כדי. כמובן שהכאב קיים, ועימו גם המצוקה הנפשית, אך האדם מנתק עצמו רגשית מגופו בצורה כה חזקה כך שאינו חש אותם. מומלץ לעיין בעבודת התזה של נועה כפיר-לוין, "למות כדי לחיות - משמעות הכאב הנפשי בסיפורי החיים של נשים ששרדו ניסיון התאבדות". 

 

מה הסיבות לפגיעה עצמית? 

ישנן כמה סיבות להתנהגויות של פגיעה עצמית: שליטה עצמית, הפחחת מתח נפשי, הקהיית חושים ורגשות, דרך ביטוי לסבל הנפשי ותחושת אופוריה. 

מרבית האנשים שפוגעים בעצמם מדווחים על מצוקה נפשית גבוהה ועל הפגיעה העצמית כאסטרטגיה להקלה על אותה מצוקה: 

הדרכים לווסת רגשות באמצעות פגיעה עצמית מגוונות - חיתוך עצמי, התמכרויות לחומרים, שינת יתר ומופקרות מינית הן רק כמה דוגמאות להתנהגויות שמצליחות להסב רגיעה זמנית למתמודדים עם סערה רגשית, שאין בידיהם מיומנויות ויסות יעילות יותר.

ההבדל המרכזי בין אסטרטגיות ויסות רגשי יעילות לבין אסטרטגיות שאינן יעילות מתבטא במידת הכאב והסבל: אדם שמצליח לווסת רגשות קשים (שהם מנת חלקם של כל בני האדם) בדרכים של הרגעה עצמית מתמודד בהצלחה עם כאב. הוא יודע שהכאב הנפשי הוא זמני ולכן נעזר במיומנויות התמודדות בריאות - מחשבתיות, התנהגותיות ורגשיות - עד שהכאב יירגע. לעומת זאת, אדם שאינו מצויד במיומנויות כאלה מתקשה מאוד לשאת את הכאב הנפשי ומתמודד באמצעות התנהגויות הרסניות שמשמעותן סבל. במילים אחרות- לכולנו כואב, אבל לא חייבים גם לסבול. 

אינטואיטיבית, קצת קשה להבין מדוע מישהו יחתוך את עצמו וירגיש טוב עקב כך. התמכרויות לסמים או להימורים נותנות לאדם חיזוק, תחושה זמנית חיובית אובייקטיבית, בעוד שחיתוך עצמי אינו מעניק, לכאורה, שום תחושה טובה.

להלן חלק מהסיבות עליהן מדווחים מטופלים שנוטים לפגיעה עצמית: 

 

  • דיעה נפוצה טוענת שהחותכים את עצמם עושים זאת על מנת להחזיר לעצמם תחושת שליטה. למשל, אנשים שחווים  רומינציות בעקבות אירועים טראומטיים או מחשבות טורדניות קשות ורגשות שליליים עוצמתיים, מנסים לשלוט בהם על ידי שימוש בכאב פיזי (כגון חיתוך או כוויה עצמית) המסב את תשומת הלב מאותן התרחשויות פנימיות וגורם להקלה מסוימת בטווח הקצר. מהיכן נובע אותו היעדר תחושת שליטה עצמית? לפי מחקר חדש, תחושת חוסר השליטה עמה מתמודדים הפוגעים בעצמם, מושפעת כנראה מקשיים בתפיסה ובפרשנות של סיגנלים גופניים של רגשות, ׳תמרורים׳ חשובים שאמורים להצביע עבורנו על חוויות רגשיות חזקות, כמו חרדה, כעס, או כאב נפשי. למעשה, יתכן כי התנהגויות של פגיעה עצמית משמשות כסוג של פיצוי, שנועד לתקף רגש שאינו משוים (מקבל שם) באופן אוטומטי. 

  

  • לפי גישה שניה, פגיעה עצמית עוזרת בשחרור מתח. לפי קלונסקי (2007), המטרה המרכזית של התנהגויות פוגעניות כלפי העצמי היא ויסות של מחשבות, רגשות וחוויות פנימיות כאוטיות המסבות סבל רב ועליה במתח ובעוררות. אנשים הפוגעים בעצמם מנסים להפחית ולהקהות את עוצמתן המכאיבה של התחושות הללו. מחקרים על קופים מלמדים כי קופים משתמשים באסטרטגיה התנהגותית של נשיכה עצמית כדרך להפחתת עוררות גופנית, מה שמזכיר אולי את האמירה "צבטתי את עצמי" במטרה לתקף חוויה בהווה. 

 

  • השערה שלישית היא שחיתוך עצמי הוא אסטרטגיית הסחה, שעוזרת להתמודדות באמצעות קהות חושים, או חוסר תחושה. אחת מהדרכים הבלתי מודעות להתמודדות עם חוויות טראומטיות היא דיסוציאציה (ניתוק) , קרי האדם זוכר את האירוע הטראומטי אך עושה כל מאמץ על מנת להימנע עם הרגשות והאסוציאציות המקושרים אליו. דיסוציאציה גורמת לקהות חושים ולחוסר תחושה, חלק מהאנשים שעברו טראומה אינם מצליחים להרגיש או לחוש דבר, מה שעלול לגרום לסבל רב. פגיעה עצמית היא ניסיון לעורר רגש כלשהו דרך חוויית הכאב הפיזית והמוחשית. מחקר עדכני סוקר התנהגויות של פגיעה עצמית בקרב לוחמים משוחררים בצבא האמריקאי, בשילוב חשיבה אובדנית, לאחר שירות בעיראק ו/או באפגניסטן. 

 

  • יש דיעה המדגישה פונקציה של ביטוי הסבל הנפשי.  רבים מתקשים להביע בדרך מילולית את הסבל הנפשי שהם חווים, לעיתים גם מתוך תחושה שמילים אינן יכולות להכיל את העוצמות של ההתרחשויות הפנימיות (בעיקר בעקבות התעללות או טראומה). על כן, הפגיעה העצמית עשויה לשרת דרך לבטא באופן פיזי את הכאבים הנפשיים, לתעד ולתקף אותם עבור הפרט עצמו ו/או לתקשר אותם לאחרים משמעותיים בסביבה, במטרה להשיג תשומת לב או לקבל עזרה. כשאנחנו מדברים על תשומת לב, צריך להיזהר מהתייחסות להתנהגויות פוגעניות כטקטיקה מניפולטיבית שאין מאחוריה סיכון וכאב נפשי "אמיתי": כל אדם שמכאיב לעצמו נמצא במצוקה נפשית - בין אם הוא מייחל וכמה להתייחסותם של אחרים, בין אם הוא קורא לעזרה מתוך בדידותו ובין אם הוא מפיק מכך רווח נפשי אחר - הוא מצוי במצב נפשי לא טוב שדורש מעורבות פסיכולוגית, עדיף מקצועית.

  

  • הסבר אחר מתמקד בהענשה עצמית: חלק מהאנשים שחוו התעללות מענישים את עצמם באמצעות פגיעה עצמית מתוך תהליך הגנתי של הזדהות עם התוקפן . כלומר, ההתנהגות והתפיסה של המתעלל "הושתלו" אצל הקורבן כך שהוא מאמץ אותן ומתחיל לשפוט ולהעניש את עצמו באותה צורה שעשה המתעלל- תהליך זה ידוע בשפה הפסיכודינמית כ"הפנמה".  ״אם אני לא שווה שום דבר, גם הגוף שלי שווה כלום...״
    עם זאת, חשוב לציין כי בדרך כלל ההענשה העצמית מתרחשת רק במקרים בהם ההתרחשויות הפנימיות עוצמתיות ומציפות, ומתעורר צורך עז בפיצוי בעקבות מחשבה, רגש או התנהגות הנתפסים על ידי האדם כ"רעים". 
    במקרים אחרים, יש קבוצה ייחודית של אנשים המתמודדים באמצעות פציעה עצמית עם רגשות אשם עקב פגיעה באחרים בעברם המקבלת מאפיינים של סוד, למשל - התעללות במסגרת צבאית או פגיעה מינית באחרים בהיותם ילדים. התופעה מכונה פציעה מוסרית (Moral Injury), והיא מקבלת יותר ויותר מקום כתופעה קלינית ייחודית. 

 

  • הזדהות בינונית עד גבוהה והשתייכות לתת-תרבות אלטרנטיבית, קשורה בסיכון גבוה פי שלוש לפגיעה עצמית ופי 6 להתאבדות, כך לפי מחקר שפורסם בכתב העת הבריטי לפסיכולוגיה קלינית. קבוצה  מוגדרת כתת-תרבות אלטרניטיבית כאשר היא מתאפיינת בביגוד ייחודי, איפור (למשל, אמו - emo, או גותיות goth), אמנות הגוף והעדפות מוסיקליות ספציפיות (כמו מטאליסטים כבדים - heavy metal). מצד שני, ותמיד יש צד שני, לנשים עם קעקועים יש ביטחון עצמי גבוה, כך לפי מחקר עדכני

 

  • חוויית אופוריה. יש חותכים המדווחים על תחושות אופוריה לאחר שסיימו לפגוע ולהכאיב לעצמם. ככל הנראה, מדובר בתחושה הדומה לזו שאחרי פעילות גופנית מאומצת. תחושה זו מובילה לסוג של התמכרות, כאשר אותם אנשים מנסים לחוות את אותה תחושה שוב ושוב. הגוף מפרש פגיעה עצמית כסיגנל למצוקה ומשחרר אנדורפינים, אותם כימיקלים שגורמים לנו לחוש מעין אופוריה. יתכן שזו הסיבה  רבים פוגעים בעצמם. 

 

  • ולבסוף, סוג שונה לחלוטין של פגיעה עצמית, נקרא מלינגרינג, או התחלות מכוונת. מלינגרינג (Malingering) מתייחס למצבים בהם בני אדם יוזמים פגיעה בעצמם כאסטרטגיה תכליתית, לשם השגת מטרה כלשהי. לדוגמא, חיילים בצה״ל שפוגעים בגופם כדי להוריד פרופיל, או מי שמבקש לעצמו במרמה אחוזי נכות מהביטוח הלאומי. התופעה שכיחה רבות בקרב אסירים, אולם מלינגרינג מופיע באוכלוסיות מגוונות. לא חסר. 

 

המלצה על מאמר מצוין בנושא: 

ד"ר יוסי טריאסט, פסיכולוג קליני ופסיכואנליטיקאי, מתאר במאמר "כשהיצר קם על יוצרו ", את ההיבטים הפסיכואנליטיים של פגיעה עצמית בקרב בני נוער. 

איך לדבר עם מי שפוגע בעצמו?

בראש ובראשונה, חשוב שלא לשפוט ולבקר אותו על התנהגותו, לא להכאיב לו עוד יותר על כך. תגובות כאלה רק יגיבו את המצוקה ויהפכו אותה קשה אף יותר. חשוב לתקף את הכאב הנפשי. ביקורתיות תוביל לבושה, לאשמה ולמבוכה ובסופו של יום- למאמצים רבים ויצירתיים יותר להסתיר.

פרופ' ג'יל ראתוס, אותה אירחנו בישראל במסגרת כנס של מכון טמיר והמרכז הרפואי שניידר על DBT, כותבת יחד עם עמיתה, פרופ' אלכס מילר, כי  תיקוף רגש אינו מעיד כלל וכלל על הסכמה להתנהגות פוגענית. תיקוף מספק הכרה (acknowledgement) בהרגשה, אך אינו מאשר או מחזק את ההרסנות ההתנהגותית. 

חשוב לא להתנות את המשך הקשר או להטיל סנקציות על האדם החותך (כולל התעלמות). מדובר ב"בחירה" שאינה בהכרח נשלטת אלא מהווה מפלט רגשי אחרון עבור האדם, ואין שום יתרון מעשי בלבקש ממנו להפסיק למען יקיריו. למטפלים רבים קשה מאוד להתמודד עם מטופלים עם נטיה ל-NSSI, לכן חשובה כל כך התייעצות עם עמיתים ו/או הדרכה מקצועית, שתיטיב את הרגשות והמחשבות בהעברה הנגדית כלפי המטופל, תמנע צמצום התייחסותי כלפיו ותחבל בברית הטיפולית. בשיטות טיפול הממוקדות ספציפית במקרים של פגיעה עצמית קיימים בתוך הפרוטוקול הסכמים התנהגותיים ודרכי פעולה מקצועיות להתמודדות יעילה שמשאירה למטפל אוויר לנשימה כדי שלא ייגרר למחוזות השחיקה והתשישות הנפשיים.

הן בני משפחה והן מטפלים מתבקשים להשתדל להעניק למתמודד הרבה תשומת לב, לשאול ולהתעניין בצרכיו, לנסות לעודד אותו כדי להפחית את הבדידות בה הוא שרוי. חשוב להעסיק אותו במידת האפשר בעיסוקים אדפטיביים וחיוביים, לבקש ממנו עזרה, להעניק לו תחושת משמעות.

 

"אחרי הגירושים של ההורים שלי הרגשתי שאין לי איפה להיות, והתחלתי לחתוך את עצמי" <

מחקר: שיעור הפגיעות העצמיות הגבוה בעולם בקרב בני נוער- בגרמניה <

 

חיתוך עצמי מעיד על מצוקה רגשית ממשית. לכן, אסור להזניח אותה, וחשוב מאוד לפנות לטיפול נפשי. במהלך הטיפול הנפשי, מברר האדם על איזה צורך הוא עונה בכך שחותך את עצמו, ולומד דרכים אדפטיביות על מנת לתת מענה לצורך.

חשוב לזכור שלאדם שאינו איש מקצוע קשה יותר לזהות מתי פגיעה עצמית משרתת כטקטיקה לוויסות רגשי ומתי היא ניסיון אובדני של ממש. יתרה מכך, אין באמת דרך לדעת האם ומתי הניסיון ישתבש ויהפוך למסוכן וקטלני עבור האדם. לכן, אין מנוס מהתייעצות עם איש מקצוע, אשר במרבית המקרים ידע לזהות את המצב בו נמצא האדם, מידת המסוכנות והסבירות בה יתקיימו מעשים אובדניים. 

בטווח הקצר, פגיעות עצמיות מכוונות הן אסטרטגיות יעילות לוויסות רגשי ושינוי מצב-רוח. אולם כדרך חיים הן הרסניות מאוד.

 


בישראל פעילים קווי סיוע

למתמודדים עם דחף לפגוע בעצמם:

אם הרגשתך היא כזו,

אנא פנה לסה"ר או ער"ן


פגיעה עצמית וניסיונות התאבדות

קיימים כאמור הבדלים מובהקים בין אנשים אובדניים לבין אנשים שפוגעים בעצמם ללא כוונה אובדנית. כמובן שקיים קושי מרכזי בהחנה בין השניים: ראשית, בשני המקרים מתקיימת חבלה הרסנית בגוף, לעיתים תוך שימוש באמצעים דומים. שנית, למרבית האנשים שמבצעים אקט אובדני קטלני יש ניסיונות אובדניים בעבר. שלישית, הפסיכיאטריה עדיין לא מצאה את הדרכים הדיאגנוסטיות או מבחנים פסיכולוגיים יעילים המסוגלים לנבא אובדנות.

בכל זאת, פסיכיאטרים בחדרי מיון, או קב"נים, נדרשים להעריך את מידת הסיכון האובדני של המטופלים המופנים אליהם. הם עורכים, בין היתר, אבחון קליני באמצעות ראיון אישי, בודקים האם קיימות התנהגויות סיכון נוספות בחיי המטופל ומעריכים תחלואה נלווית - קומורבידיות - המבבטאת בהתמודדות מקבילה עם הפרעות נפשיות או אורגניות אחרות. 

 

פציעה עצמית בקרב נפגעות ונפגעי טראומה

נראה שפציעה עצמית חוזרת ונשנית וצורות אחרות של מתקפה על הגוף רווחות ביותר אצל נפגעים שנפלו קרבן להתעללות בכבר משחר הילדות - חתכים, תלישת שיער, שריטות, פצעים חוזרים.

נפגעי התעללות המחבלים בגופם מתארים מצב של דיסוציאציה עמוקה לפני המעשה. החבלה העצמית נמשכת עד שהיא משרה תחושה עמוקה של שלווה ורווחה. הכאב הגופני עדיף הרבה מן הכאב הרגשי שאת מקומו הוא תופס. בניגוד לדעה הרווחת, רק לעיתים נדירות משמשת החבלה העצמית לתמרון בני אדם אחרים ואפילו לשליחת מסר של מצוקה. פעמים רבות הן דווקא עסוקות בהסתרתה. 

ומאידך, חלק מהפוגעים בעצמם הם מוכרים וידועים, למשל ג׳וני דפ, אנג׳לינה ג׳ולי או הנסיכה דיאנה, שתיארו בגילוי לב על תקופות משבר בהן הופיעה פגיעה עצמית.

 

 צפו בסרטון זה בו מתארות נשים, ממקור ראשון, את החוויה הסובייקטיבית של חיתוך עצמי - לא קל לצפייה:

 

 

טיפול פסיכולוגי בפגיעה עצמית

שיטת הטיפול שנבדקה בהיקף הנרחב ביותר עבור מטופלים הנוטים לפגוע בעצמם היא טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT), שיטה שפותחה על ידי מרשה לינהן מאוניברסיטת וושינגטון.

על אף המגבלות והביקורות, DBT מצליחה להוכיח מחקרית, פעם אחר פעם, שהיא עובדת מצוין: שיטת DBT מציעה שילוב בין רגישות, תמיכה והתבוננות, הקנייה ותרגול מיומנויות התנהגויותיות בהן נעזר המטופל כדי לצמוח מתוך הכאב ואימוץ התנהגויות  אלטרנטיביות יעילות ובריאות יותר שמטרתן לווסת את הסערה הפנימית הפוקדת את המטופל ומובילה להרס העצמי.

טיפול DBT בגרסתו המלאה עובד יופי, אך תובעני למדי: המטופל משתתף במפגש פרטני שבועי, במקביל להשתתפות בקבוצת מיומנויות שבועית. לשני ערוצים הללו מתלוות מחויבות לעבודת בית ושיחות טלפון עם המטפל בעיתות משבר (מטרת השיחה אינה "להציל" את המטופל, אלא לחדד, למקד ולהכווין לסל המיומנויות שנלמדו במהלך העבודה הקבוצתית והפרטנית).

המטפלים עצמם נדרשים להשתתף בקבוצת עמיתים שבועית, בעיקר לאור האינטנסיביות הגבוהה שמתקיימת בעבודה שוטפת עם מטופלים על ספקטרום הוויסות הרגשי.

לאור המחקרים המעודדים לגבי היעילות הקלינית של השיטה, ב-DBT מפותחות ונבחנות כל העת וריאציות ויישומים המיועדים לשרת אוכלוסיות ספציפיות - לילדים (DBT-C) ולבני נוער (DBT-A), להתמכרויות (DBT-SUD), להפרעות אכילה (DBT-ED) , לפוסט-טראומה (DBT-PE) ועוד. 

טיפול תרופתי

למרות שלא קיים טיפול תרופתי ספציפי המיועד לטיפול בפוגעים, קיימת בדרך כלל תחלואה נלווית של דיכאון וחרדה, לכן ניתן במקרים רבים טיפול בתרופות נוגדות דיכאון, ובמצבים מסוימים תרופות לאיזון מצב-רוח.

 

טיפול עצמי

תמיכה משפחתית עוזרת מאוד, לאורך כל הדרך, כמו גם הקניית מיומנויות תקשורת ותיקוף עצמי.  

מחקר שפורסם בכתב העת Lancet העריך את יעילות של שיטת טיפול קצרה המבוססת על עקרונות העזרה העצמית עבור מטופלים שהגיעו לבית החולים לאחר ניסיון אובדני. השיטה מבוססת על מעקב וניטור עצמיים של תחושות ורגשות (VHS).

השיטה שנבדקה במחקר כללה מספר שלבים:

  • פסיכואדוקציה - תהליך של חינוך פסיכולוגי רלוונטי (Psycho-Education) בנוגע לפגיעה עצמית, למשל חיתוך עצמי, המניעים והנזקים. 
  • למידה - דרכי התמודדות יעילות בהם משתמשים מתמודדים במצבים דומים.
  • תרגול התנהגותי - המטופלים להבחין ולמתוח קו בין סיטואציות שקרו להם לבין רשימה של פתרונות אפשריים. לאחר מכן, התבקשו לקחת איתם עותק של הרשימה שמילאו ולעיין בה בכל פעם שהם מרגישים דחף לפגוע בעצמם. 

תוצאות המחקר מדגישות את הצורך "לתפור" את הטיפול המתאים עבור כל מטופל (טיפול פסיכולוגי מותאם אישית).

 

 

 צרו עמנו קשר להתאמת מטפל,

והתחלת טיפול

להתמודדות יעילה עם פגיעה עצמית,

במכון טמיר תל אביב

או בקליניקות העמיתות שלנו בכל הארץ-

 

עלות: 330 ש״ח למפגש -

 

072-3940004

 

 

צוות המטפלים

מכון טמיר

 

 

לחתוך את המתח – פרוטוקול ייחודי לטיפול מתמשך בפגיעה עצמית לא אובדנית / לירן רוגב

 

 

ימי עיון והכשרות מקצועיות בנושא פגיעה עצמית 

 

 

 

 

 

 

מקורות והמלצות לקריאה: 

 

 

טיאנו, ש. (2010), פסיכיאטריה של הילד והמתבגר. תל אביב, הוצאת דיונון

 

 

לינהאן, מ. מ. (2006), הפרעת אישיות גבולית – מדריך להקניית כישורים. קריית ביאליק: אח

 

 

רוגב, ל. (2017). לחתוך את המתח – פרוטוקול ייחודי לטיפול מתמשך בפגיעה עצמית לא אובדנית. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 26/6/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3554

 

 

 Dallam SJ. The identification and management of self-mutilating patients in primary care. Nurse Practitioner. 199722151–164

 

 

Dhingra, K, Boduszek, D, and O'Connor, RC. Differentiating suicide attempters from suicide ideators using the Integrated Motivational–Volitional model of suicidal behaviour. J Affect Disord. 2015; 186: 211–218

 

 

Fleischhaker, C., Böhme, R., Sixt, B., Brück, C., Schneider, C., & Schulz, E. (2011). Dialectical Behavioral Therapy for Adolescents (DBT-A): a clinical Trial for Patients with suicidal and self-injurious Behavior and Borderline Symptoms with a one-year Follow-up. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 5, 3

 

 

Gollust SE, Eisenberg D, Golberstein E. Prevalence and correlates of self-injury among university students. J Am Coll Health. 200856(5)491–498

 

 

Gratz KL. Risk factors for and functions of deliberate self-harm: an empirical and conceptual review. Clin Psychol Sc Pract. 200310(2)192–205

 

 

Jacobson CM, Gould M. The epidemiology and phenomenology of non-suicidal self-injurious behavior among adolescents: A critical review of the literature. Arch Suicide Res. 200711(2)129–147

 

 

Klonsky, E. D. and Muehlenkamp, J. J. (2007), Self‐injury: A research review for the practitioner. J. Clin. Psychol., 63: 1045-1056

 

 

Klonsky ED. (2007). The functions of deliberate self-injury: A review of the evidence. Clin Psychol Rev. 200727(2)226-239

 

 

Laye-Gindhu A, Schonert-Reichl KA. Nonsuicidal self-harm among community adolescents: understanding the “whats” and “whys” of self-harm. J Youth Adolesc. 200534(5)447-457

 

 

O'Connor, Rory C et al. (2017) A brief psychological intervention to reduce repetition of self-harm in patients admitted to hospital following a suicide attempt: a randomised controlled trial
The Lancet Psychiatry , Volume 4 , Issue 6 , 451 - 460

 

 

Nock MK, Joiner TE, Gordon KH, et al. Non-suicidal self-injury among adolescents: diagnostic correlates and relation to suicide attempts. Psychiatry Res. 200614465–72

 

 

Peterson, J., Freedenthal, S., Sheldon, C., & Andersen, R. (2008). Nonsuicidal Self injury in Adolescents. Psychiatry (Edgmont), 5(11), 20–26

 

 

Rathus JH, Miller AL. Dialectical behavior therapy adapted for suicidal adolescents. Suic Life-Threatening Behav. 200232146–157

 

 

Scheel KR. The empirical basis of dialectical behavior therapy: summary, critique, and implications. Clin Psychol Sci and Prac. 2000768–86

 

 

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author

 

 

Walsh BW. Treating Self Injury: A Practical Guide. New York: Guilford; 2006

 

 

https://www.news-medical.net/news/20180202/Germany-has-highest-prevalence-of-non-suicidal-self-injury-in-adolescents.aspx

 

 

http://www.psy-journal.com/article/S0165-1781(15)30741-1/fulltext

 

 

https://www.news-medical.net/news/20170919/Teen-tattoos-an-issue-raising-concern.aspx

 

 

http://triest-sarig.co.il/%D7%9B%D7%A9%D7%94%D7%99%D7%A6%D7%A8-%D7%A7%D7%9D-%D7%A2%D7%9C-%D7%99%D7%95%D7%A6%D7%A8%D7%95-%D7%9E%D7%90%D7%AA-%D7%99%D7%95%D7%A1%D7%99-%D7%98%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%A1%D7%98/

 

 

http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2018/03/15/peds.2017-3517

 

 

https://www.healthyplace.com/blogs/borderline/2012/01/is-it-possible-to-be-addicted-to-self-injury/

  

תודות:

 

יעל טל, דניאלה עמרמי (MSW) ושרית טופז, מכון טמיר

 

 

 

אמנות הטיפול הנפשי

גישה אנתרופוסופית בפסיכותרפיה

 

פרק מספרה של הגר דרור מליניאק,

פסיכולוגית קלינית בצפון

 

אמנות הטיפול הנפשי הגר דרור מליניאק

 

 

"אני רוצה למות, גם כשאני מרגיש קצת יותר טוב. אז אני רוצה למות אבל בעוצמה קצת פחותה. אנשים מתגעגעים לילדות שלהם, אבל לי אין למה להתגעגע. אף פעם לא הייתי שמח. אני לא מצליח להבין איך אפשר לחיות את החיים האלה כשיש בהם כל כך הרבה סבל." (א., בן)

חרדה, דיכאון ותחושת חוסר משמעות מהווים מגפה בתרבות המערבית בת זמננו.

דיכאון וחרדה, שנתפסו בעבר כתופעות נפרדות ובלתי קשורות, מובנות היום כתופעות "אחיות" ההולכות יחד. ראייה לכך היא פיתוח תרופות נוגדות דיכאון וחרדה במשולב, בניגוד לטיפול במצבים אלה בתרופות נפרדות, כפי שהיה בעבר. תחושת חוסר משמעות עלולה להופיע בפני עצמה, או כנלווית לבעיות נפשיות אחרות.

המשותף לשלושת מצבי נפש אלה היא חוויית סבל מתמשכת.

הם מהווים ביטויים להתמודדות האדם עם חיים שהפכו מנותקים מהקשר רוחני ונפשי. בעוד בעבר חווה האדם את עצמו קשור ושייך לאלוהות (או אלים) מקיפה ומגוננת, שקיומה נתן פשר לחייו, ואשר מעצם היותה נגזרו מעשיו – הרי שהיום ניצב האדם מנותק מישויות רוחיות-אלוהיות, ועל כן נעזב בבדידותו.

בנוסף אנו חיים בתקופה בה מתחוללים תהליכים עוצמתיים של פירוק מעגלי שייכות של משפחה וקהילה שהעניקו לאדם הקשרים נותני-משמעות, הסדירו יחסים משפחתיים ותמכו בו בשלבי חייו השונים. לפיכך, הבדידות האנושית כיום היא כפולה- רוחנית ונפשית, ועל כן מהווה עבור רבים חוויה פנימית מוחצת בעוצמתה. האדם ניצב בודד בנסיונו לתת כיוון ותכלית לחייו. עליו להיאבק ברגשות בותחושות מעיקים העולים מתוכו, תכופות ללא סיבה נראית לעין.

חרדה

קוניג מתאר חרדה כמצב מוקצן, המגיע לאט, אך בהתמדה, ועלול להישאר לימים עד שבועות. זאת, בניגוד לפחד שהוא אינטנסיבי ודרמטי יותר. בנוסף לתסמינים הגופניים: שינוי בדופק, בלחץ הדם, האצת הנשימה, פעילות שרירי מערכת העיכול ועוד, מתאר קוניג את החרדה כאריג קודר וכהה, או כענן השוהה מעל רגשותינו ומטיל צילו על חשיבתנו. החרדה חודרת את אישיותנו, ואנו נכנעים לה. מאחורי החרדה ניצבת 'תהום הלא נודע'. החרדה "נחה בעומק הנפש ומראה קיומה בכל רגע נתון. בחלום מבשר רע, ברגש שעמום או חוסר ביטחון... כמו שינוי פתאומי במזג האויר בנוף הנפש, החרדה.. עולה כערפל בנפש, המכסה בהדרגה את האופק... אז אנו אפופים חשכה."

שטיינר מסביר את הופעת החרדה בהתפתחות פגועה של חוש המגע. חוש המגע מאפשר לנו לחוות את הסביבה הפיזית, וגם לחוות ביטחון פנימי. כפי שהוא מבטיח מציאותם של דברים/חפצים בעולם הפיזי, הוא גם מאשר עבורנו את קיומה של נוכחות אלוהית. חווייה זו מהווה אחד מיסודות חיינו, אף שאינה מודעת. חרדה משמעה אובדן זמני של חוויית יסוד זו. חוש המגע הוא "כמו נמל שבו ספינת הנפש מטילה עוגן. כשהעוגן מורם, הספינה נסחפת ללא אחיזה, וערפל החרדה עולה".

אל חדר הטיפול מגיעים מטופלים הסובלים מגוונים שונים של חרדות: מצב מתוח חרדתי קבוע של מטופלת שעברה תקיפה מינית; מטופל החרד כשהוא מתרחק מהבית, מהטלפון הנייד וכו'; חרדה ביחס לחיית מחמד שהושארה לבדה בבית, אצל מטופלת הסובלת מהפרעת אכילה; חרדה המתעוררת סביב מתחים ביחסים בינאישיים, אצל מטופלת שגדלה בבית ששררה בו אווירה אלימה ועוד.

תחושת כיווץ וקיפאון גופני-נפשי משותפת למצבי החרדה והדיכאון.

דיכאון ותחושת חוסר משמעות

אם תמונת החרדה נראית כערפל בנוף הנפש, תמונת הדיכאון תיראה כחוויית כובד וחשיכה. הנפש נמשכת מטה על-ידי כוח הכבידה של הגוף. הסובלת מדיכאון מבקשת לעיתים לשכב ללא תזוזה וחשה את גופה כנתון בקיפאון. היא חווה את הדרישות המופנות כלפיה מצד אחרים כמכאיבות ובלתי נסבלות. זויות הפה שמוטות והגוו כפוף; חיוך מצריך מאמץ רב, כמו גם ההזדקפות, התנועה והעשייה.

במצב בו כוח הכבידה מורגש פחות, אופף את הנפש ענן אפור. לכל אשר תפנה העין, הקיום נראה אפרורי ותפל, כמו איבד את טעמו. תחושת הדיכאון מלווה ברגישות מוגברת, על רקע הקושי לעמוד בדרישות היומיומיות של החיים. כל דרישה ופעולה נחוית כהפרעה ומחייבת מאמץ עצום. לעיתים רגישות זו הופכת לרגיזות ומתפרצת בכעס, המשחרר חלק מהתקיעות הרגשית.

התיאור הבא מביא את ביטוייו של משבר נפשי שעבר הסופר לב טולסטוי בהיותו בן 50:

"'הרגשתי', אומר טולסטוי, 'כי הדבר ששימש תמיד משען לחיי נשבר בקרבי, כי לא נשאר לי דבר להיאחז בו, כי הדבר שהיה לי מקור חיים כבר איננו, כי מבחינה מוסרית נעצרו חיי וכוח שאין לעמוד כנגדו דחפני להיחלץ מן החיים בדרך זו או אחרת. לא ייתכן לומר, כי חפצתי לשלוח יד בנפשי: כוח זה, שמשכני לעזוב את החיים מאחורי גווי, היה יותר מלא, יותר עצום, יותר כולל, מאשר חפץ גרידא. כוח זה דומה היה לתשוקת החיים שהיתה בי קודם, אלא שדחפני בכיוון הפוך. כל הווייתי השתוקקה לעזוב את החיים. והנה אנוכי, אדם מאושר ובריא אולם, מוכרח הייתי בעת ההיא להחביא מנגדי את החבל, פן אתלה את עצמי בקורה שבחדרי.. מה יצא ממה שאני עושה היום? ממה שאעשה מחר? מה תהיה תוצאת כל חיי? לשם מה עלי לחיות? לשם מה אעשה מעשה כל שהוא? היש להם לחיים מטרה כל שהיא שלא תושם לאל ולא תיהרס על ידי המוות שאני צפוי לו?"

ר. טרייכלר מתאר את נטייתם המוקדמת של הסובלים מדיכאון לקחת דברים "קשה מדי". כלומר, אירועים ומצבי חיים יילקחו פנימה באופן המכביד מדי על הנפש, ועל כן לא יעברום תהליך הולם של עיבוד והטמעה. מצב זה נובע מכך שה"אני" אינו מצליח לכוון מספיק את תהליך ההטמעה. התסמין העיקרי במצב הדיכאוני הוא שיתוק הרצון, והיתקעות בעבר. בעוד כוח החשיבה הרגיל "בונה עבור הרצון את הגשר אל העתיד", הסובלת מדיכאון תישאר "תקועה" בבחינה מוגזמת של אירועי עברה ובעיקר של משגים וטעויות. ללא הגשר הבנוי על התקווה לתקן, העתיד מעורר פחד, והפחד מהעתיד הוא פחד מהחיים.

הרפואה האנתרופוסופית רואה את הכבד כאיבר בעל תפקיד מרכזי במצבי דיכאון, כאשר הקיפאון (סטגנציה) הנוצר בנפש, משתקף בסטגנציה מקבילה בזרימת המרה במערכת הכבד. במצב זה, ה"אני" אינו מסוגל להניע כיאות את הרצון ואת האלמנט התקוע במערכת הכבד. כשמצב זה מתמשך, אותם "גושים" המהווים הפרעה בזרימת מערכת הנוזלים בגוף, נדחפים מעלה אל הספירה הנפשית ומביאים שיתוק אל הנפש. היבט נוסף של המצב הדיכאוני, קשור לקול המצפון המגיע אלינו מהלב. לפי טרייכלר (שם), בעוד שברגיל אנו שומעים דרך המצפון את קולו של ה"אני" הגבוה, המשפיע על חיינו דרך הלב, לסובלים מדיכאון מצפון רגיש מדי. הם שומעים, לכן, רק את קולו של ה"אני" הארצי – המנותק מן

הרוח – המגיב לחוויות מכאיבות העולות ממצבה החולה של הנפש.

עם זאת, אפיזודות דיכאוניות עשויות לאפשר לאדם להעמיק בהבנת עצמו, באופן שלא תמיד מתאפשר מבלי לעבור דרך מצב זה. בתוך ה"לילה האפל של הנפש" (29), מגיע האדם ל"אפלה מוחלטת, ריקנות פנימית, וחוסר אונים נפשי"... מצב זה עשוי לאפשר "צמיחת כוח רוחי יצירתי חדש, והיוולדות מחודשת של אישיות האדם." (שם).

התנאי למימוש פוטנציאל ההתפתחות והצמיחה מתוך הדיכאון, הוא יכולת האדם לעבור את התהליך במודעות בהירה, ובגיוס כוחות הנפש. כאשר זה מתרחש, מצבי דיכאון עשויים לגלות לסובל מהם רובד נפשי עמוק וחבוי, שנסתר ממנו עד כה. גם האתגר הנפשי-רוחני הבא, ומשימת החיים הבאה, יכולים להתגלות מתוך משבר נפשי.

 

מהי צמיחה פוסט טראומטית?  <

י. בת 45, סבלה במשך מספר שנים מדיכאון קל, וטופלה תרופתית. היא החלה טיפול שיחתי, במהלכו הצליחה להיגמל משימוש בתרופות. עם הגמילה חזרו חלק מתסמיני הדיכאון, למשל מצבי רוח מעיקים המופיעים ללא סיבה. י. הצליחה להתמודד עם התסמינים, בעזרת שמירה על פעילות גופנית קבועה, ועבודה פנימית אינטנסיבית על חיפוש כיוון מחודש לחייה. הפסקת הטיפול התרופתי איפשרה לה לפגוש מחדש את רגשותיה (טיפול תרופתי נוגד דיכאון גורם במקרים רבים להקהייה רגשית, וכתוצאה מכך לחוסר אפשרות מגע של המטופל עם כיוון ופשר חייו, כמו גם עם חוויית הסבל האותנטית שלו). י. התעניינה תמיד בתחום של זכויות עובדים ופערים חברתיים. במהלך הטיפול החלה לתרגם את התעניינותה לעשייה והצטרפה לאירגון העוסק בנושאים אלה, כדי להוציא מן הכוח אל הפועל את עניינה בתחום.

תחושת חוסר משמעות אף היא מהווה הפרעה בת זמננו, והופכת בהדרגה למצב פנימי נתון, עד כי האפשרות של חוויית משמעות נראית נדירה יחסית. בעיקר במצבי חרדה ודיכאון שיקום תחושת משמעות, חיפוש עשייה בעלת משמעות, והבנת חיינו ועשייתנו בהקשר המעניק להם משמעות – הינם חיוניים. במובן זה הטיפול הנפשי נדרש לבנות ולשקם, ולא רק לאפשר הבנה.

אחת הסיבות הבולטות להתגברות תחושת חוסר המשמעות היא השימוש בחומרים ממכרים. שימוש קבוע בסמים קלים ובאלכוהול אינו מאפשר ל"אני" להנהיג את גוף הנפש ולכוון את האדם אל עשייה בעלת משמעות ואל תחושת משמעות. את מקומה של תחושת המשמעות תופסת תחושת סתמיות ואדישות. תהליכים עוצמתיים של התפוררות ערכי מוסר, תרבות ודפוסי התנהגות, לצד פירוק מסגרות שייכות, ב- 150 השנים האחרונות – מגבירים חווית חיים סתמית המתמקדת בגוף ובצרכיו. בתנאים אלה על האדם לעמול ולהיאבק בנחישות כדי ליצור לעצמו חיים בעלי משמעות.

 

 

התהליך הטיפולי ותרגול רוחני

רודולף שטיינר תיאר, בהזדמנויות שונות, שישה תרגילים הכרחיים בנתיב ההתפתחות הפנימית, לצד כל תירגול מדיטטיבי אחר.

מתוכם, ארבעת התרגילים הראשונים, בעיבוד מסוים, מתאימים ליישום בתהליך התרפויטי, ויכולים לחזק ולהניע את הנפש, בעיקר במצבים שהוזכרו לעיל.

התרגיל הראשון מיועד לחיזוק החשיבה והשליטה בה. במהלך התרגיל על האדם להתמקד בחפץ מסוים למשך מספר דקות כל יום, תוך בחינת היבטים שונים הקשורים לחפץ. לאונדס (19 מציע סדרת שאלות לבחינת החפץ. למשל: מהו החומר ממנו הוא עשוי (אם יותר מחומר אחד – איך הם מחוברים)? איך הגיע האדם לפיתוח חפץ זה? לאיזה צורך הומצא? ועוד.

מומלץ לתרגל על חפצים פשוטים כמו מסמר, גפרור, בורג וכו'.

התרגיל דורש ריכוז החשיבה – מה שמתואר על-ידי שטיינר כ"הבאת כוח הרצון אל החשיבה". ככזה, הוא עולה בקנה אחד עם הטיפול בגישה הקוגניטיבית-התנהגותית, כאשר אדם נדרש, למשל, ללמוד לזהות את מחשבותיו השליליות ואחר כך להחליפן במחשבות אחרות, מציאותיות יותר.

ל. שתירגל במשך שבועות מספר את תרגילי החשיבה, מספר: "פתאום התחלתי לראות כמה חוכמה ויופי יש בכל דבר סביבי. לפני כן התייחסתי אל ידית של דלת כאל סתם ידית של דלת – ופתאום אני מתחיל לשאול את עצמי: איך הגיעו להמצאתה? במה תרמה המצאתה לאנושות?".

תרגיל החשיבה, אכן, מסייע למטופל להתחיל לראות את העולם סביבו באופן אחר – לראות את התבונה האנושית ואת מאמצי האדם לפתח ולהתפתח. מטופלים רבים זקוקים בדיוק לחווייה חמה וחיה זו של העולם סביבם/ סביבנו.

 

התרגיל השני

בעוד התרגיל הראשון מחזק את החשיבה, תרגיל זה מחזק את הרצון. הרצון הוא הכוח הנפשי הפחות מוכר על-ידי הפסיכולוגיה, שכמו הדירה אותו מתפיסת הנפש. הגישה הפסיכואנליטית ראתה בתהליך ההכרה ((recognition את פסגת הטיפול. לפיכך, היא דחקה את הרצון, ובן לווייתו המוסר, לפינה שולית. השאלה המוסרית עוסקת ב"מה האדם עושה?" בחייו, ולא ב"מה הוא חושב?". מטופלים רבים מתלוננים על מטפלים המקשיבים להם, המפרשים ומבינים, אך אינם מסייעים להם לפעול באופן שונה שיקדם את חייהם. גישות טיפוליות רבות חסרות הבנה וכלים על מנת לאבחן את הרצון של המטופל, ועוד יותר מכך – להביא להנעתו בטיפול. בעבודה עם מצבי חרדה ודיכאון אלה הם כלים הכרחיים.

חשוב להבחין כאן בין "רצון" במובן של מה ש"מתחשק לי", או מה ש"הייתי רוצה שיקרה", לבין הרצון ככוח פעיל ומניע בנפש – המגייס את האדם למעשה ולפעולה בעולם. שטיינר הדגיש את היות הרצון מבטא איכות מוסרית-מצפונית בתוכנו. חיזוק הרצון (ושילובו הבריא עם החשיבה והרגש) מוביל את האדם להתפתחות, גם במובן של התפתחות יחסיו הבין אישיים והאחריות החברתית שלו.

התרגיל השני מתמקד בביצוע פעולה סתמית מסוימת מדי יום, תוך הקפדה על שעה קבועה. אפשרות גיוס רצון לצורך ביצוע פעולה כזו, לאורך זמן, תומכת בחיזוקו וביכולת לרתום אותו למען משימותיו של המטופל. גם מטלות כמו הליכה יומיומית, ביצוע עבודות בבית או תירגול יומיומי אחר – יחזקו את הרצון, מהיות הרצון הכוח המניע הן את הגפיים והן את הנפש. תרגילי התבוננות וחשיבה קבועים ומובנים מחייבים גם הם הפעלת רצון.

התרגיל השלישי

תרגיל זה מיועד לפיתוח הרגש, ומטרתו ליצור וויסות ואיזון רגשי. כאן על המטפל והמטופלת לבחון ביחד את תמונת עולמה הרגשי: מהו הטון הרגשי המרכזי, אילו רגשות חבויים מאחוריו (למשל, מטופלים הנוטים לכעס כרגש דומיננטי, תכופות סובלים מעצב או כאב נפשי שאינם מסוגלים לחוות ישירות), אילו רגשות חסרים? האם המטופלת מסוגלת ליהנות, לחוש שמחה, חמימות, שלווה, אהבה, איכפתיות?

כאשר התמונה הרגשית של המטופלת ברורה – היא יכולה להתחיל למתן ביטוי רגשות מסוימים, להבהיר הופעתם ותפקידם, ולעודד חוייה וביטוי של אחרים.

עם מטופלת הנוטה להתפרצויות: אפשר לבחון את השלבים המובילים להתפרצות, לאתר את חוויית הפגיעה העומדת (לרוב) בבסיס הכעס, וללמד את המטופלת לחוות ולהכיל את הפגיעה. כך ניתן לסייע לה לקחת אחריות על כעסיה, להבין את הפגיעה שהם גורמים לסובבים אותה, ולתכנן צעדים בהשתלטות על הכעס. עבודה כזו משלבת את כוחות החשיבה, הרגש והרצון – בדגש על עידון הרגש, בסיוע החשיבה (הבנת הנזק והבעייתיות בהתפרצויות) והרצון (פיתוח כוחות "אני" המאפשרים לה להשתלט על הדחף התוקפני).

התרגיל הרביעי

תרגיל זה מיועד לטיפוח אווירה פנימית של חיוביות. בעוד חיוביות נתפסת לעיתים כשטחית, איכות אמיתית של חיוביות מאפשרת ראייה עמוקה של אדם את עצמו ואת העולם. הנטייה הביקורתית החודרת לעתים אל "אמת" חבויה, נוטה גם לעקר ולהשטיח את יכולת ההתבוננות שלנו. ראייה בהירה ועמוקה מתרחשת דרך חמימות רגשית, המאפשרת לנו להתבונן בעצמנו, באחרים (בני-זוגנו, ילדינו, הורינו ועוד) ובתופעות בעולם – מתוך עניין ואיכפתיות. בטיפול אפשר להנחות מטופל לחפש איכויות חיוביות במצבי חיים קשים, ואף באירועים טראומטיים שחווה. מה למד מתוך התנסותו במצבים קשים? איך הפכו אותו אירועים אלה למי שהוא היום?

ישנם חולים בסרטן המגלים דרך ובעזרת המחלה את כוחותיהם ואת המשמעות העמוקה של חייהם. גם בתהליך הפסיכותרפויטי ניתן לסייע למטופלים למצוא את האיכות הבונה, המאפשרת ועל כן החיובית בהתנסויותיהם הקשות.

"סבל בנפש התחושה מורגש כתחושות של כאב, חרדה או פחד, העלולים להשתלט על הנפש. נפש התחושה חווה את הסבל כנתון ורוצה להיפטר ממנו. המטפל נדרש לפתח אמפתיה למטופל הסובל, ולנקוט בפעולות תמיכה ונוכחות שיפחיתו חרדה.

סבל בנפש השכלית-רגשית מורכב מספק, ייאוש, בלבול וחוסר וודאות. השאלות העולות הן: "מהיכן בא הסבל? למה? כמה זמן יימשך? מהו ההסבר לסיבלי? "

בנפש התודעה הסבל מורכב מאחריות ומאשמה. זהו חיפוש ומאבק. "עדיין לא מצאתי תשובה, אך אני מאמין כי לסבלי יש משמעות," יאמר האדם מתוך נפש התודעה שלו. (מ. טרייכלר, 43).

 

סיכום

"'ואף על פי כן – אומר טולסטוי –״בעוד השכל פועל בי פעל בי עוד דבר מה, שמנעני מן המעשה, דבר מה שלא אדע לכנותו אחרת מאשר הכרת החיים ושדמה לכוח שהכריח את רוחי להתרכז בכיוון אחר ולהוציאני ממצב היאוש בו נמצאתי... במשך כל הזמן ההוא... כלה לבי ברגש אחר. רגש זה איני יכול לקראו בשם אחר, אלא בקשת אלוהים... אלא היתה נובעת מן הלב. היה זה מעין רגש של פחד, שמחמתו נראיתי כיתום ובודד בתוך כל הדברים ההם שהיו נכרים כל כך. ורגש פחד זה הומתק על ידי התקווה למצוא עזר במישהו".

מתוך עומק של כאב נפשי מתמשך, נגלה כתם חיוור של אור. כשאנו שוהים ומביטים בו, מסתבר לנו לעיתים כי שבנו וקיבלנו את עצמנו, ברורים, עמוקים, או חזקים יותר.

מתוך הכאב חסר המנוח של החרדה, נגלה לנו אומץ ליבנו. האומץ לעמוד שוב ושוב מול זה המעורר בנו חרדה או אימה.

מתוך התיפלות של תחושת חוסר המשמעות עולה הדחיפות ביצירת טעם ופשר לחיים.

 

>בקרו באתר של הגר או התקשרו: 04-9058526

 

 

 

 

טיפול CBT אינטרנטי בדיכאון עם קולגות

שאנחנו סומכים עליהם:

 

 

 

מישאל חשין ז"ל

בימינו, תחילת 2019, מותקפת התודעה הישראלית עם חשיפת הפרשה של עו״ד אפי נוה, שכונתה גם ״מין תמורת מינוי״.

על הרקע הקשה הזה אני נזכר בפוסט שהעליתי לאחר מותו של השופט מישאל חשין, חרד לגבי ההבדלים בתפיסת מערכת המשפט.

איתן טמיר

 

 

מישאל חשין

 

אנו נפרדים היום בכאב משופט ביה"מ העליון בדימוס מישאל חשין, אשר נפטר היום, בגיל 79 לאחר מאבק ארוך במחלת הסרטן.

במותו, הותיר אחריו את אשתו רות ו-3 ילדים.

חשין, אשר כיהן כשופט בבית המשפט העליון כ-14 שנים, נחשב לאחד מאישי המשפט החשובים בהיסטוריית המדינה, וכמי שהיה לו חלק נכבד בעיצוב הדמוקרטיה הישראלית, וזאת בשפתו הייחודית, העשירה והציורית, בה השתמש בפסקי הדין שכתב.

חשין היה שופט עם נשמה יתירה.  

זכיתי ללמוד על אישיותו באופן עקיף, דרך מטופלת עמה עבדתי מספר שנים בקליניקה בתל אביב.

גם בחייו האישיים היה אדם רגיש ורגשן, אך עם רגליים על הקרקע, אדם שיודע להבחין בין עיקר לתפל ושמעניק לאנשים הרבים שעבדו תחתיו תחושה של פשר ומשמעות.

מעבר לכך, התאפיין "מישה" (כפי שקראו לו קרוביו) בפשטות אנושית יוצאת מן הכלל, וזאת על אף שמשאביו הכלכליים מעמדו החברתי איפשרו לו להתבדל ולהתנשא.

 

אדם שאומר משפט כמו זה, הוא בעיני שופט עם נשמה של פסיכולוג ומטפל טוב:

"אדם – כל אדם – הוא עולם לעצמו. אדם – כל אדם – הוא אחד, יחיד ומיוחד. ואין אדם כאדם. מי שהיה לא עוד יהיה ומי שהלך לא ישוב."

 

חשין, אשר היה ד"ר למשפטים, היה מרצה בפקולטה למשפטים באוניברסיטה העברית, עבד לאורך שנים בפרקליטות המדינה ולאחר מכן שנים רבות כשופט ואף כמשנה לנשיא ביה"מ העליון, ידע גם שנים קשות וטרגדיות אישיות.

בנו, שניאור חשין, נהרג בתאונת דרכים כשהאופניים עליו רכב בשולי הכביש נפגעו בשנת 2010.

שניאור חשין

 

חייו ומותו של חשין מעלים כמה מחשבות כואבות, גם כאלה הנוגעות בנו כחלק מהחברה הישראלית, וגם כאלה הנוגעות כמעט בכל אדם באופן אישי.

כבוד השופט מישאל חשין, מייצג עבורנו במותו את הדור המבוגר, דור הנפילים ההולך ונעלם.

הדור אשר בנה את המדינה, ייסד את עקרונותיה, חוקיה, הדור אשר בזכות התשתית שיצר אנו חיים כיום.

החברה הישראלית נפרדת מידי כמה שבועות או חודשים מדמות מפתח בחברה הישראלית, המייצגת את סופו של דור מלא בחזון, באופטימיות ובכוח עשייה. לצד זה, מותו של חשין מסמל עבור רבים מאיתנו את סופם הבלתי נמנע של הקרובים לנו, אולי של הורינו, אולי שלנו, אשר כל שבנו לנו משמש לנו כבסיס איתן למחייתנו כיום, הן בפן הרגשי והן בפן המעשי.

בנוסף לכך, מותו של חשין ממחלת הסרטן, מזכיר לנו פעם נוספת את המחלה הארורה, הנושפת בעורפינו בין אם פגעה בנו או ביקירינו ובין אם עדיין לא. חשין, בדומה לאחוז ניכר מבני הדור הישן שהולכים ונעלמים לנו, נכנע למחלה הפוגעת קשות כמעט בכל בית בישראל.

מותו של האיש האיתן הזה, אשר עשה כל כך הרבה בחייו, מזכיר לנו את גלגל החיים המסתובב, אשר עשוי להיות כה אכזר וחזק.

 

 

רות חשין 

רות חשין, אשתו של מישאל, נחשבת בעצמה לדמות ציבורית שתרמה רבות בפעילותה הציבורית, בקרן לירושלים, בחברות בהנהלות ובגיוס תרומות לפעילות תרבות בבירה. רק בשבוע שעבר התפרסם ראיון עמה בעיתון "כלכליסט", בו תיארה באופן אישי את חייה לצד בעלה, את האובדן שחוו ואת פעילותה הציבורית: 

חשין לבושה בפשטות, מדברת בשקט גם כשהיא מציגה דעות נוקבות, ללא גינונים. והיא בעיקר מדברת בגילוי לב נדיר, של מי שכבר חוותה וראתה הכל ודבר אנושי אינו זר לה — גם לא חולשותיה שלה ושל הסובבים אותה.

נישואיה, היא מודה, ידעו עליות ומורדות, אבל בעיקר הותירו עדות ממשית מאוד בדמות בת מחוץ לנישואים — עובדה שקיבלה פומבי בספר "העליונים" שפרסמה נעמי לויצקי ב־2006. "יש למישה ילדה, מיכלי. אני מאוד מחבבת אותה. היא לא עשתה שום דבר לאף אחד", אומרת חשין.

 

היו לכם נישואים סוערים. לפני הנישואים היססת?

"התחתנו בגיל 20 וקצת וזיהיתי את כל תכונות האישיות שלו בהתחלה. אם לא הייתי מתחתנת מוקדם, כבר לא הייתי מתחתנת. ככל שאתה מבוגר אתה מתחיל לחשוב על הדברים האחרים, על כל מיני בעיות. לכן בגיל 29 קשה יותר להתחתן מאשר בגיל 21. אתה כבר אדם שלם שדורש מקום יותר רחב לאישיות שלך. זה אחרת לגמרי. עדיף להתחתן עם מידה של נאיביות. סבתי מצד אמי תמיד אמרה שאחרי חמש שנים ממילא כל הנישואים הופכים להיות אותו דבר"

 

 

לבסוף היות חשין אב שכול, אשר שכל את בנו יקירו בתאונת פגע וברח מחרידה לפני כ-5 שנים, מזכירה לכולנו את פחדינו הגדולים והמאיימים מכל. חשין, אשר נראה מעט "גדול מהחיים" בעשייתו הרבה, היה חלק ממשפחת השכול הגדולה, גדולה מידי, בחברה הישראלית.

לצד כל אלה, הבה נזכור את עשייתו הרבה של חשין, את החתירה קדימה ואת הגעתו לגדולות. כל אלה, בזכות למידה מתמשכת, עבודה קשה ואמונה בעשייה. חשין, מייצג עבורנו גם אדם שמימש עצמו בחייו והשפיע בתפקידו על רבים.

דוגמא לחזונו ולהשפעתו הרבה, אשר קשורה גם היא בנושא כאוב ביותר בחברה הישראלית ובקרב במשפחות רבות, היא יחסו של חשין לפרשת האונס בקיבוץ שומרת.

מדובר במקרה אונס מזעזע של נערה, אשר ארבעת הנאשמים במקרה זוכו מאשמה בביה"מ המחוזי. כשהובא המקרה לדיון בביה"מ העליון, הורשעו הנאשמים פה אחד.

מדובר במשפט חשוב מאוד בעולם החוק הישראלי, אשר הגדיר לראשונה רק בשנת 1993, את הצורך לקבל הסכמה מפורשת לקיום יחסי מין. חשין, אשר היה אחד מ-3 השופטים שנכחו בדיון וקבעו את הנורמה הכה בסיסית, אך כה משמעותית, אמר כך: "'לא' הוא לעולם 'לא', אין 'לא' שהוא 'כן'". בפסק הדין, כתב כך:

"גבר היוזם מגע אישות עם אישה, עליו הנטל לבקש הסכמתה של האישה, ועליו הנטל לקבל הסכמתה.. במקום בו עולה ספק אם הסכימה האישה למעשה אישות- או לא הסכימה- המסקנה חייבת להיות כי מעשה האישות היה שלא בהסכמה..".

 

 

 

 

 

איך מכינים את הילד לכיתה א'?

המעבר לכיתה א', עבור הילדים הרכים שזה עתה יצאו מהמסגרת המרופדת של הגן, הינו תהליך לא פשוט. המעבר, המלווה בהכנה רבה ובהתרגשות עצומה, ידרוש מהילד יכולת הולכת וגוברת של קשב, שליטה עצמית, מאמץ קוגניטיבי ומאמץ חברתי.

 

 

FIRST GRADE EMOTIONAL PREPARATION

 

 

מרבית הילדים אשר סיימו גן חובה הינם מוכנים, חלקם יותר וחלקם פחות, להתמודדות עם המסגרת הבית ספרית, הגנים מכינים אותם לכך טוב מאוד. עם זאת, מדובר במעבר מסגרת ראשון שהילדים מסוגלים לזכור (הרי את הכניסה לגן, מרבית הילדים אינם זוכרים) ולכן, במקרים רבים, הם מרגישים חסרי כלים להתמודדות. כמובן שאת רוב הכלים כבר יש לילדים, אשר נמצאים כל העת מרגע לידתם בתהליך למידה מתמשך, אשר למדו כישורים חברתיים וכישורים קוגניטיביים ראשוניים כבר בגן ובבית. עם זאת, לעיתים זה לא מספיק, ויש צורך בתמיכה הורית בהכנה לקראת הכניסה לכיתה א'.

ההכנה הראשונית והבסיסית ביותר הינה הכנה אינסטרומנטלית:

  • חשוב לדאוג, במידת האפשר, שהילד ישובץ עם חבר או שניים עימם היה בגן בכיתה החדשה, על מנת שימצא פנים מוכרות בעולם הזר שנכנס לתוכו, ולא יתמודד לבד עם ההתרגשות.

  • חשוב מאוד לקנות ביחד עם הילד את הציוד הלימודי ואת ספרי הלימוד, על מנת לתת לו היכרות ראשונית עם "כלי העבודה שלו". כלי העבודה הם אינם עוד קוביות וחול, עתה הם עפרונות, מחברות וספרים. חלק חשוב מההכנה הוא הבחירה המשותפת של הרכישות החדשות, הילד שמגיע לכיתה א' כשמתחשק לו כבר לפתוח את היומן שבחר, ולכתוב במחברת שבחר, יעבור במקרים רבים חוויה רכה ונעימה הרבה יותר.

  • חשוב לבקר בבית הספר לפחות פעם אחת לפני הכניסה לכיתה א'. לתת לילד להכיר את הנוף החדש, במידת האפשר לבקר בכיתות, במגרש המשחקים, להראות לילד איפה יעביר שעות רבות וחשובות מיומו בשנים הקרובות.

 

 

KITA ALEPH PARENTS GUIDANCE

 

 

לאחר ההכנה האינסטרומנטלית, חשוב לסייע לילד גם עם הכנה נפשית, אשר אינה דורשת כלים מורכבים:

  • חשוב לברר את רגשותיו של הילד לגבי סיום הגן והמעבר לכיתה א'. יש ילדים אשר גיבשו דימוי עצמי גבוה יותר, ויתרגשו לקראת המעבר יותר מאשר יחששו לקראתו, יחכו להגיע לבית הספר. לעומתם, יש ילדים שיכנסו ללחץ שעשוי להתבטא בבכי, רגזנות, הקאות, כאבי בטן, וכן תסמינים נוספים המאפיינים מתח נפשי.

  • חשוב לדבר עם הילד על הדברים הטובים שבכניסה לכיתה א'. על הדברים החדשים והמרגשים שילמד, שידע לכתוב ולקרוא לבדו, על החברים החדשים שיכיר, על המורה החדשה. הכניסה לכיתה א' צריכה להיות מלווה בעידוד ובמילים חיוביות, הילד צריך לספוג מהוריו תחושה של שמחה לגבי ההתחלה החדשה, תחושה של ילד גדול ובוגר שמסוגל להתחיל ללמוד.

  • במידה ויש אחים גדולים, בני דודים או חברי משפחה אשר עברו לאחרונה את המעבר, חשוב להפגיש אותם עם הילדים. הפגישה של הילד עם ילדים מעט גדולים ממנו אשר זה עתה עברו את תהליך הכניסה לכיתה א' בעצמם, והצפייה בחוויה חיובית של אחר, הינה מעודדת מאוד עבור הילד.

במקרים רבים, ההורים הם אלה שחרדים מהכניסה של הילד לכיתה א', וכלל לא הילד עצמו. הם לא יודעים אם הוא ברמה המתאימה, יצליח לשבת בכיתה, לרכוש חברויות וכיוצא באלה. שוב נזכיר כי מרבית הילדים שמסיימים גן חובה אכן מסוגלים לעמוד בדרישות שמציב בית הספר בשנת הלימודים הראשונה, ושבכוחם של הילדים לרכוש כלים חדשים להתמודדות מהר מאוד. בנוסף, הורים רבים לחוצים להקנות לילדיהם ידע נוסף, שלכאורה אמור להקל עליהם על ההתמודדות עם כיתה א'. למשל, הם מלמדים את הילדים קרוא וכתוב, פעולות חשבון בסיסיות. גם בזה חשוב מאוד שלא להגזים, במיוחד כדי לא להלחיץ את הילד וגם כדי שלא יחווה תחושת כישלון במקרים שאינו מצליח. בכיתה א' הלימוד הינו הדרגתי מאוד, איטי ונעשה באמצעות שיטות למידה מותאמות שנמצאו כמתאימות לילדים הצעירים, לכן אפשר להיות רגועים ולהשאיר לבית הספר לעשות את תפקידו.

 

 

קראו על אבחון לקראת כיתה א' >

 

 

יש חשיבות להרגלת הילד לשגרת יום מסודרת, על מנת להקל על הכניסה לשנת הלימודים. חשוב שיהיו שעות שינה ושעות קימה משינה מסודרות ומאורגנות, שעות אכילה מסודרות. כשסדר היום הפוך, מה שנפוץ מאוד בחופש הגדול, התמודדות משמעותית נוספת היא החזרה לשגרת יום מסודרת. אם ניתן לחסוך זאת לילד, שעומדות לפניו מספיק התמודדויות מרגשות, עדיף.

 

 

כשהילדים מפחדים וחוששים מאוד מהכניסה לכיתה א', ברמה כזו שהופכת אותם לעצבניים, בוכיים, חסרי חשק לשחק או טרודים, יש מקום לפנות לייעוץ מקצועי. יעוץ מקצועי, ע"י פסיכותרפיסט מומחה ומקצועי, יכול להגיע לשורש הפחדים של הילדים ולנסות לפתור אותם ע"י הקניית כלים חדשים לילד, שיחות איתו, משחק וכיוצא באלה. בנוסף, בגילאים האלה, הטיפולים הרגשיים כמעט תמיד משלבים במידה מסוימת את ההורים, אשר מקבלים גם הם כלים להפחתת החרדה, העצמת האמון בילד שלהם וביכולת ההתמודדות שלו. לרוב, תוך תקופת טיפול קצרה יחסית, ולעיתים תוך ייעוץ של מספר פגישות בלבד, ניתן ליצור שינוי משמעותי ביותר בגישה של הילד באשר להתחלה החדשה, ולהופכה לקלה ולחלקה יותר. חשוב להיות ערים למצוקות של הילד, לחששות שלו ולמידתיותן. לא כל חשש הינו נורמטיבי, לא על כך פחד ניתן להתגבר לבד, במיוחד לא כשהפחד פוגם בשגרת החיים הרגילה.

על אף שמרבית הילדים, כאמור, אכן צולחים את כיתה א', רוכשים חברויות ומגיעים להישגים לימודיים נורמטיביים, יש כאלה שמתקשים במיוחד. ייעוץ מקצועי או פסיכותרפיה קצרת מועד לילדים עשויים להקל מאוד על כניסת הילד לכיתה א', על ההתמודדויות שעומדות לפניו וכן לחזק את אמונו בעצמו.

 

 

 

בהצלחה !

 

עמוד 6 מתוך 6

שיחת הכוונה לקבלת המלצה על הפסיכולוג/ית שלך:


הכניסו את הטלפון שלכם ואנו ניצור עמכם קשר בהקדם


השאר טלפון(*)

מס׳ הטלפון אינו תקין

אימות

חובה





חדשות ועדכונים

לאן ממשיכים מכאן?

דברו איתנו עוד היום להתאמת פסיכולוג או פסיכותרפיסט בתל אביב ובכל הארץ! צור קשר

מכון טמיר הוא מוסד מוכר ע״י מועצת הפסיכולוגים ומשרד הבריאות להסמכת פסיכולוגים קליניים

רח' יגאל אלון 157 ת״א, 6745445 

972-72-3940004

info@tipulpsychology.co.il 

פרטיות ותנאי שימוש באתר
הצהרת נגישות

 

© כל הזכויות שמורות למכון טמיר 2019