מכון טמיר לפסיכותרפיה
במאמר זה נדון בסימפטומים, גורמים, אבחון ושיטות טיפול פסיכולוגי בהפרעות התנהגות.
מהן הפרעות התנהגות אצל ילדים?
3 הפרעות ההתנהגות השכיחות אצל ילדים ומתבגרים, שמופיעות בספר האבחון הפסיכיאטרי, DSM-5 הן:
ODD - הפרעת התנגדות מתריסה (Oppositional Defiant Disorder).
CD - הפרעת התנהגות (Conduct Disorder).
DMDD - הפרעת ויסות רגשי ומצב רוח רגזני (Disruptive Mood Dysregulation Disorder).
טל ברוורניק, MSW, מטפלת בהפרעות התנהגות ברמת גן, מכון טמיר
שלוש הפרעות ההתנהגות חולקות קשיים במזג (טמפרמנט), שליטה עצמית, ויסות רגשי ופיתוח יכולת למנטליזציה.
מה זה ODD (הפרעת התנגדות)?
הפרעת התנגדות, המוכרת לרבים בשמה הלועזי- ODD oppositional defiant disorder , היא הפרעת התנהגות של ילדים המתבטאת בהתנהגויות מתנגדות, עוינות ומתריסות, כלפי הורים, מורים, גננות, סייעות, אחים, חברים ועוד.
ילדים עם ODD בדרך כלל זעופים וקשי מזג. הם נאבקים מול כללים או הנחיות סמכותניות ומאשימים אחרים בהתנהגותם הבעייתית.
ODD היא הפרעה שמחייבת את ההורים לקחת המון אוויר, לעבוד קשה ולהתמודד כל יום מחדש עם קשיים התנהגותיים לא פשוטים.
אם יש לכם ילד עם ODD, יתכן שתופענה בעיות נוספות בעתיד, כמו סבירות גבוהה יותר לדיכאון בבגרות (Reich & Schatzberg, 2023).
לכן ממש חשוב לקחת אחריות - כמו שאתם יודעים - לאבחן, לדעת כל מה שצריך על הבעיה ולטפל מקצועית ובזמן.
עדי גודלמן, MSW, מטפלת בהפרעות התנהגות, מכון טמיר תל אביב
ההפרעה מופיעה לראשונה בגילאים צעירים (בטווח הגילים שנתיים עד חמש). בכל מקרה, ODD מאובחנת לרוב לפני גיל 8 ורק לעתים רחוקות פורצת אחרי 12.
טיפול פסיכולוגי מוקדם ב-ODD מסייע רבות לילד הצעיר לרכוש כבר בגיל מוקדם דרכי התמודדות, אשר יאפשרו לו תקופת התבגרות תקינה וחיים בוגרים נורמטיביים במידה רבה.
אנחנו יודעים כיום שטיפול ב-ODD עובד מצוין, אך הוא מחייב נכונות ותרגול אינטנסיבי של ההורים.
מה התסמינים של ODD?
הסימפטומים של ההפרעה צצים לראשונה בשנות הילדות המוקדמת, לרוב עוד לפני כיתה א', ובמרבית המקרים בקרב ילדים שסובלים מבעיות התנהגות נוספות.
התסמינים הרווחים להפרעה מגוונים, ביניהם:
נטיה לרגזנות וכעס, בעיקר לאור אכזבה או תסכול.
קושי להתאזר בסבלנות ולדחות סיפוקים.
נטיה לוויכוחים עם מבוגרים.
אי-קבלת חוקים.
הצקה והפרעה מכוונת לילדים אחרים.
התרסה.
שליליות.
עוינות.
האשמת האחר על התנהגות הילד.
אפשר להגיד שהמון ילדים מתנהגים במידה של מרדנות לפעמים, אבל כאן חוצים דפוסי ההתנהגות של הילד סף קליני מסוים.
למשל, הרבה פעמים ילדים עם ODD יפרו כללים גם אם הם לא מרוויחים מזה כלום, כלומר יתנהגו באופן מתריס רק לשם התרסה.
עינת סוקול, MSW, מטפלת בהפרעות התנהגות, מכון טמיר ברחובות
איך מאבחנים ODD?
ODD היא ההפרעה השניה בשכיחותה בקרב ילדים ובני נוער.
על מנת לאבחן את ההפרעה, יש צורך בזיהוי התנהגות מתנגדת ומתריסה במשך 6 חודשים רצופים לפחות.
הפרעת ODD יכולה להשתנות במידת החומרה:
מָתוּן - התסמינים מופיעים רק במסגרת אחת, כמו רק בבית, רק בבית הספר, או רק עם בני הגיל.
בינוני - ישנם תסמינים שמופיעים בשתי מסגרות לפחות.
חָמוּר - חלק מהתסמינים מופיעים בשלוש מסגרות או יותר.
מעבר לקריטריונים שתוארו לעיל, חייבת להיות עדות לפער ניכר או להפרעה משמעותית בתפקוד תקין ובשגרה.
הפרעת התנגדות מופיעה במקרים רבים יחד עם הפרעות קשב וריכוז ו/או היפראקטיביות, מה שלעיתים מקשה על האבחון הכפול הנדרש, וגם על זיהוי סוג הטיפול והפסיכולוג או המטפל המתאים.
האם יש אבחון ספציפי ל-ODD?
אין פרוצדורה ספציפית של אבחון odd, אלא תהליך אבחוני רחב יותר שמתוכו נגזרת ההפרעה / הבעיה.
יש לפעמים אבחון נועד לוועדה מסוימת, השמה במסגרות ואפילו בית משפט. אם הכוונה היא לאבחון לקראת טיפול, אנחנו מתייחסים לתהליך כ״הערכה״, שהיא יותר קצרה ופחות אינטנסיבית.
אסי מרון, מטפלת ב-ODD והדרכת הורים, מכון טמיר בראשון לציון
מה הסיבות ל-ODD?
נכון להיום, לא ידועות הסיבות המדויקות בגינן פורצת הפרעת התנהגות.
יחד עם זאת, מחקרים מלמדים כי נטיה אישית מולדת והשפעות סביבתיות הם המקורות המרכזיים להפרעת התנגדות: רקע של גנטיקה ותורשה לצד קשיי סביבה שמתבטאים בעיכוב התפתחותי ביכולת להכיל, להבין, לווסת ולעבד רגשות.
קיימות השערות מגוונות לזיהוי מקור ההפרעה בעיקר לאור הופעתה לצד הרבה הפרעות רגשיות או התנהגותיות אחרות אצל ילדים:
רקע גנטי ותורשתי
חוסר איזון הורמונלי וביוכימי במוח - באמצעות מכשור fMRI, מחקרים נוירוביולוגיים מבחינים כיום בהבדלים בכמות החומר האפור בין ילדים תוקפניים ללא-תוקפניים.
התעללות במשפחה
משמעת נוקשה שכוללת שימוש באלימות פיזית, הזנחה הורית או היעדר פיקוח
סביבה משפחתית עם גבולות מטושטשים
חיים עמוסים בסטרס אצל ההורים - למשל, מחקר חדש מלמד כי ילדים שאבותיהם חווים יותר חוסר תקווה, ערך עצמי עצמי ודיכאון נוטים להיות בסיכון גבוה יותר לפתח בעיות התנהגותיות, בהשוואה לילדים שאבותיהם חווים פחות תסמינים כאלה.
גורמי סיכון נוספים להפרעה כוללים עוני וחוויות דחיה חוזרות על ידי חברים בני הגיל, חוסר יציבות במשפחה והתמודדויות קשות כגון מחלה, גירושים, אובדן ואבל, מעבר תדיר בין מסגרות ובתים, הזנחה מתמשכת וחוסר מעורבות הורית.
הפרעות נלוות ל-ODD
בקרב ילדים שסובלים מחרדה, שרבים מהם מפתחים גם ODD, ניכר קושי להתמודד ביעילות עם רגשות שליליים בעוצמה גבוהה. למשל, ילדים שסובלים מ- ODD נמצאים בסיכון גבוה פי 17 ( ! ) ללקות בהפרעת דיכאון או חרדה בהשוואה לילדים ללא ODD, תוך התחשבות בגיל ובמין של הילדים.
חשוב לדעת כי קשיים רגשיים והפרעות התנהגות מזינים אלה את אלה ולכן יש חשיבות בזיהוי ואבחון נכון ומדויק של הקשיים מהם סובל הילד, וכמובן בטיפול הולם בכל קושי שעולה.
למרות שקשה להגיע למסקנה בדבר סיבה ותוצאה, בכל תחלואה נלווית של פסיכופתולוגיה, יש רמזים לכיוון מסוים:
במחקר מ-2005 בו השתתפו בני נוער, עלו ממצאים שמראים כי ADHD ניבא אבחון התפתחות עתידית של הפרעת התנגדות, שבתורה חזתה אבחון מאוחר יותר של חרדה או דיכאון.
ילדים להורים שסבלו בעצמם מהפרעות התנהגות או מהפרעות קשב וריכוז נמצאים בסיכון גבוה יותר לפרוץ ODD - הורים לומדים לחיות באמצעות חיקוי של התנהגות ההורים.
זיוון קורן, מטפלת ב-ODD במכון טמיר הוד השרון
איך מטפלים בילד עם ODD?
ODD היא אחת ההפרעות השכיחות בגינה מגיעים ילדים לטיפול פסיכולוגי.
בניגוד להפרעת התנהגות (Conduct Disorder), התוצאות של טיפולים פסיכולוגיים ב-ODD הן מצוינות.
קיימות מספר התערבויות טיפוליות יעילות - טיפולים רגשיים, הדרכת הורים, טיפולים התנהגותיים, או טיפול CBT , וכן טיפול משפחתי, מראים תוצאות טובות.
לעיתים ימליץ פסיכיאטר/ית ילדים על שילוב של טיפול תרופתי, שתורם ומסייע להתערבות הפסיכותרפית עם ODD.
רבות מבעיות ההתנהגות והבעיות הנפשיות מהן סובלים מתבגרים וילדים מושפעות מחסרונם של כישורים חשובים כמו ויסות עצמי רגשי, יכולת עמידות במצבים רגשיים חזקים, לצד גורמים אישיים וסביבתיים שמעכבים את השימוש במיומנויות חברתיות שהמתבגר כבר רכש. אותם גורמים אישיים וסביבתיים עלולים גם להפריע ברכישת כלים חדשים, כמו גם לחזק התנהגויות לא ראויות, שליליות ולא אדפטיביות.
איזה טיפול הכי מתאים ל-ODD?
טיפול באמצעות שינוי התנהגות הוא גישה טיפולית, שמבוססת על עקרונות ההתניה האופרטיבית, ברוח הגישה ההתנהגותית, שחותרת להחליף התנהגויות לא רצויות של הילד בהתנהגויות רצויות יותר, באמצעות שימוש בחיזוק חיובי או שלילי.
מחקר שפורסם ב-2019 מלמד כי תכנית לשינוי התנהגות (behavior modification) שכללה חיזוקים חיוביים ושליליים, הצליחה להפחית את השימוש בטיפולים מיושנים או רדיקליים יותר, כמו תרופות פסיכיאטריות, התערבויות גופניות (כמו אחיזה / ׳הולדינג׳) ונזיפות מילוליות.
ההשוואה בין שיטות הטיפול התקיימה עם ילדים שסבלו מהתפרצויות זעם סוערות ותוקפניות והפסיכולוגים שניהלו את המחקר אף טענו שניסיונות מילוליים להרגיע ילד בהתקף זעם עלולים להוביל דווקא לתוצאה ההפוכה מהרגעה.
הדרכת הורים
הורים לילדים עם ODD חייבים לרכוש כלים להתמודדות, ויש בשפע, ברוך השם.
הדרכת הורים על ניהול ושליטה בהתנהגות נמצאה יעילה מחקרית, לא רק עבור ODD, אלא גם עבור הפרעות ילדות אחרות, כמו הפרעות תקשורת על הספקטרום האוטיסטי וקשיי ויסות רגשיים.
כהורים, אנחנו מצפים מהילדים שלנו להיות אחראים, נעימים, פתוחים, סובלניים ומבינים את האחר. אבל עם יד על הלב - האם אתם נאמנים בעצמכם לתכונות האלה?
המודלינג (למידה באמצעות חיקוי) שאנחנו מציעים לילדים הרבה פעמים אינו מספיק טוב, במיוחד אם אנו לא מיישמים בעצמנו את מה שאנו מצפים מהילדים שלנו לעשות.
לפני שנתחיל בכמה כלים ספציפיים שמקבלים בהדרכת הורים אותם תוכלו ליישם כבר היום, יש כלל בסיסי מתחום הפסיכולוגיה של הלמידה שממש חשוב להכיר ולבצע, אפילו אם בהתחלה הוא ידרוש מכם טיפונת משמעת עצמית:
כל דבר שאתם נותנים לילד,
(פרט לצרכיו הבסיסיים - מזון, שינה ואהבה),
הוא חיזוק חיובי.
חיזוקים חיוביים צריכים לשמש אתכם
כאמצעי לחזק התנהגות רצויה,
וכך להגביר את ההסתברות שתתרחש שוב.
חיבור ל-WIFI, צפייה בטלוויזיה, ארטיק
וגם אוכל שהוא אוהב שאת מכינה לו -
כל אלה חיזוקים!
יהלומית (יהלי) סימיונוביץ׳, מטפלת ב-ODD והדרכת הורים
בחיפה והקריות, מכון טמיר
הנה כמה אסטרטגיות של תמיכה התנהגותית חיובית, ששוות זהב ועובדות בוודאות:
צרו ציפיות התנהגותיות - חשוב שתבהירו לילד במדויק ככל הניתן ובאופן ספיציפי את מה שאתם מבקשים מהם.
אפשרו לילד לצבור הצלחות - חזקו אותו בהדרגה עבור כל הישג ותנו לו להרגיש שהוא עשה צעד קדימה.
תנו לילד תזכורת של כמה דקות לפני הפעילות הבאה - "בעוד 10 דקות יוצאים לבית הספר!"
תנו לילד תחושה אמפטית שאתם מבינים איך הילד מרגיש - "אתה נהנה לצפות עכשיו בטלוויזיה ובא לך לראות עוד פרק של בוב ספוג. אני מבטיחה לך שתוכל להמשיך לצפות שוב מחר".
בקשו מהילד לבצע מטלה על דרך החיוב ולא על דרך השלילה - למשל, עדיף להגיד "עכשיו מכינים שיעורים", במקום "כבה את הטלפון".
תנו שבח ועידוד על התנהגות ספציפית
אל תילחמו על כל דבר - אל תתווכחו יותר מדי. אם הילד לא ממלא את בקשתכם, הדרך הטובה ביותר היא להראות שאתם לא ממשיכים את "המשחק" הזה. כשהוא חוזר לעצמו, חזקו והמשיכו.
כבדו את המילה שלכם - תצאו אמינים - אם התניתם חיזוק בהתנהגות רצויה, או אם הבטחתם ש"היום לא יהיה אינטרנט", קיימו באדיקות את מה שנאמר, אחרת הילד לומד שההנחיות שלכם שוות כקליפת השום. הוא לומד כללים משלו וזה בדרך כלל אומר חיזוק ל-ODD.
בנו לוח זמנים קבוע ככל הניתן - נסו לתכנן יחד איתו. חלקו את הפעילויות ל"כיפיות" ו"לא כיפיות". הרעיון הוא שהמעבר לפעילות הבאה מחייב מילוי של המשימה הקודמת.
השפעת ההורים על שליטה עצמית של הילד
סביבה רגשית בטוחה ורגישה לצרכי התינוק מתבטאת היכולת ליצור שיווי משקל בין האפיק הרגשי לקוגניטיבי. שליטה עצמית מתפתחת בראש ובראשונה על ידי סביבה רגשית בטוחה.
עמדה חמה, סבלנית, שאינה מצפה ליותר מדי מהפעוט, תביא לפחות התנגדות וליותר שיתוף פעולה, כמו גם לפחות תסכול. ציפיות גבוהות מדי מקלקלות את יכולת הילד לשלוט, כי ברקע קיים מסר מאיים שהוא לא טוב מספיק. אגב, אותו דבר אצל מבוגרים - אם יצפו מאיתנו יותר מדי התגובה עלולה להיות שבירת כלים (״אני גם ככה מאכזב אז מה אכפת לי״).
ילדים להורים רגישים ותגובתיים לתינוק בן שנה, ששוחחו איתו על רגשות ועל מצבים מנטליים ותמכו בילד אך גם עודדו אותו לעצמאות, הפגינו יכולת קשב ושליטה טובה יותר 6-12 חודשים לאחר מכן.
פעוטות לאימהות עם סגנון חודרני התקשו יותר להסיח את דעתם מול צעצוע שנמצא מחוץ להישג ידם, בהשוואה לפעוטות שאמם נהגה לתת להם הדרכה ועידוד חיוביים. ברגע שההורות אינה מתאימה לסגנון של הילד, היכולת לווסת רגש הולכת ופוחתת. עם ילדים בעלי מזג קשה התגובה ההורית היא לעיתים קרובות חודרנית ומתאפיינת בניטור גבוה יותר, מה שעלול ליצור מעגל קסם שלילי.
טיפול CBT
טיפול CBT לטיפול ב-ODD בילדים מערב לרוב את הדמויות העיקריות בחייו של הילד, ביניהם ההורים ולעיתים גם הגננת או המחנכת. יחד, לומדים כולם לזהות את דפוסי ההתנהגות הבעייתיים של הילד, וכיצד לחזק התנהגות חיובית בצורה אדפטיבית.
זאת, לצד פסיכותרפיה, טיפול בשיחות לילד הסובל מההפרעה, בה יפתח טכניקות לוויסות רגשות, ירכוש דחיית סיפוקים יעילה יותר, יפתח דרכי התמודדות עם חרדה וקשיים, יפתח אמפתיה והבנה רגשית לזולת וכן טכניקות חדשות להבעת רגשותיו והשגת מטרותיו.
טיפול משפחתי
בעיות התנהגותיות והפרעות נפשיות בכלל, קשורות ישירות ובעקיפין לקשיים ואתגרים של בני משפחה אחרים.
יש יתרון משמעותי בטיפול שמתייחס למורכבות הדינמיקה של המערכת המשפחתית כולה.
קיימים מודלים רבים לטיפולים משפחתיים ומערכתיים להפרעות התנהגות אצל ילדים ובני נוער, כאשר תוצאות המחקרים שבחנו את יעילותם מלמדות על השפעה חיובית - גם על הילד או המתבגר וגם על בני משפחה אחרים- הורים ואחים (Broderick, 2009).
ההבדל המרכזי בין טיפול משפחתי לבין טיפול אישי הוא במשקפיים התיאורטיים של המטפל:
בניגוד לגישות פרטניות, הגישות המשפחתיות מבינות את הבעיה ההתנהגותית כסיפמטום המבטא קשיים משפחתיים ומערכתיים בארגון המשפחתי שדורשים פענוח והתרה.
למשל, מושג מרכזי בטיפול משפחתי, הפציינט המזוהה, רואה את הילד הסובל מההפרעה כ"בעל תפקיד" לא מודע. כל זמן שהקשיים הרחבים יותר אינם מקבלים מענה אסטרטגי, המשפחה מחזקת, מבלי דעת, את ההתנהגויות המופרעות של הילד שמחזיק בסימפטום (Madanes, 1981).
DBT-C
יישום של טיפול דיאלקטי-התנהגותי שמותאם ספציפית לגילאים של ילדים ובני נוער. קראו כאן על טיפול DBT-A (לבני נוער) ו-DBT-C (לילדים).
טיפול תרופתי
טיפול תרופתי יכול לתרום גם הוא להפחתת הסימפטומים, בעיקר בהתייחס לתרופות אנטי-פסיכוטיות.
עם זאת, ייתכנו תופעות לוואי משמעותיות והתוצאות החיוביות שנראות הן לטווח קצר יחסית.
כל אלה מעלים את החשיבות של טיפול מניעתי ופסיכו-סוציאלי, ומדגישות את הנקודה כי על טיפול תרופתי להיות המוצא האחרון בהתייחס להפרעות התנהגות.
טיפול התנהגותי
שיטת ניהול האפשרויות (contingency management) היא שיטת טיפול התנהגותית שיוצאת מנקודת הנחה אינטואטיבית שהתנהגות היא תולדה של ההשלכות שנלוות לה.
כלומר, מה שילדים עושים והדרכים בהן הם מתנהגים, קשור לציפייה העתידית להשלכות ותגובות. כך למשל, אם פעולה מסוימת מזכה בתגובה חיובית, הילד ייטה לחזור עליה, בעוד שאם היא מזכה בתגובה שלילית, או בחוסר תגובה, סביר שהילד לא יחזור עליה שוב.
מנקודת מבט התנהגותית זו, ניתן לסייע לתלמידים שסובלים מבעיות התנהגות, בין אם הן מאובחנות ובין אם לאו, כאשר הדגש ניתן לארגון וניהול ההשלכות הנלוות להתנהגות במטרה לשנות אותה.
בנקודה זו חשוב לדעת שיש 4 קטגוריות של השלכות שיכולות להשפיע על ההתנהגות: חיזוק חיובי, חיזוק שלילי, הכחדת ההתנהגות (עונש שלילי) וענישה.
שתי הראשונות מגבירות את הנטיה לחזרה על ההתנהגות ואילו שתי האחרונות מצמצמות את הנטיה לשוב עליה בעתיד.
חיזוק חיובי הוא תגובה חיובית הנלווית להתנהגות, "פרס", שהשפעתו תגביר את הנטיה לחזור על ההתנהגות. כך למשל, לתת ממתק או צעצוע לילד לאחר שביצע משימה כלשהי בצורה מספקת, ובהנחה שהפרס אכן נחשק וניתן באותו הקשר.
חיזוק שלילי הוא תגובה הנלווית להתנהגות, הסרה של מצב לא נעים, שהשפעתה תהיה להגביר את הנטיה לחזור על ההתנהגות, הפעם באמצעות הסרה של גירוי שלילי. כך למשל, תלמיד שחש חרד ולחוץ בגלל תאריך הגשה קרוב של עבודה שורשים, מבקש הארכה ומקבל אותה. זהו חיזוק שלילי - הגירוי המאיים הוסר ולכן תוגבר נטייתו לאמץ שוב את שיטת הפעולה הזו.
עונש שלילי / הכחדת ההתנהגות מתייחסת להתנהגות שלוותה בהיעדר תגובה, בהתעלמות, פעולה שתפחית את הנטיה של ההתנהגות להתרחש שוב. כך למשל, ילד שיבכה ויצרח בסופר כי הוא תובע מהוריו שיקנו לו ממתק ולא יזכה בתגובה, יטה לא לשוב בשנית על התנהגות זו.
לבסוף, קטגוריית הענישה היא תגובה שנלווית להתנהגות ומצמצמת את הנטיה לחזור על ההתנהגות על ידי מתן חוויה לא-רצויה כפועל יוצא. למשל, השעיית ילד מבית הספר בעקבות מקרה התנהגותי חמור.
למה כבר לא משתמשים בעונשים פיזיים?
רבים מההורים שקוראים מאמר זה גדלו בעולם פסיכולוגי אחר בילדותם, בו חינוך צריך ל״עבור דרך הרגליים״.
ובכן, ב-30 השנים האחרונות התהפכה המציאות על פיה.
מה שהיה מקובל פעם כאמצעי ענישה של הורים כלפי ילדים, עד אמצע שנות השמונים של המאה הקודמת, כבר אסור כיום לפי חוק.
מושגים כמו ״פליק״ או נוהל של ׳מכות חינוכיות׳ בסוף יום פרוע, אינם עולים עוד על דל שפתיהם של פסיכולוגים, יועצים ואנשי חינוך.
ההתרחקות מענישה פיזית, מכות, מגובה במחקרים רבים שפוסלים כטכניקת חינוך רלוונטית.
למשל, מחקר שהתפרסם ב-2019 מלמד ילדים צעירים שהוריהם השתמשו בסגנונות ענישה לצרכי משמעת (למשל, להכות או לצעוק עליהם) נטו אמנם לפתח פחות היפראקטיביות ובעיות התנהגות בטווח הקצר, אבל בטווח הארוך שילמו ההורים והילדים מחיר גבוה הרבה יותר: המון בעיות רגשיות ופחות התנהגויות חברתיות סביב גיל 11.
מה שפסיכולוגים לילדים יודעים היום מצוין הוא שמומלץ מאוד לפתח את זמן השיח עם הילדים ואת איכותו, עם הקשבה, תיקוף ונוכחות אמיתית.
זה משתלם בסוף :-)
מדוע חשוב לנהל חיזוקים בשיפור התנהגות בקרב ילדים?
שיטת ניהול האפשרויות חשובה לחינוך ילדים, לא רק לילדים עם קשיי התנהגות. סביבת למידה מיטבית תלויה בהתנהגות חיובית ומשתפת פעולה. כך, יישום מערכת מסודרת של ניהול התנהגות מסייע דרמטית בהפחתת בעיות התנהגות שפוגעות בילד ובילדים שלומדים איתו וסובלים ממעשיו.
כדי ליישם שיטה זו, חשוב להעריך תחילה את מצבו של הילד, באמצעות איש מקצוע, ולוודא שהבעיה אינה רפואית, קוגנטיבית או רגשית. לאחר מכן, מטפל הילדים יבנה תכנית להבנת מקור ההתנהגות של הילד והטיפול בה. ניתן ליישם תכנית זו הן ברמת הפרט (טיפול בילד בלבד) והן ברמה הסביבתית, הבית-ספרית (הורים, מורים, צוות בית-הספר).
איש מקצוע ידע כיצד להתגבר על קשיים של למידה מתוצאות, איך להדגיש תוצאות חיוביות (וכך לחזק התנהגויות חיוביות), והכי חשוב – יציע התנהגויות חלופיות שיוכלו לשפר את חיי כל המעורבים: הילד, הוריו, חבריו לספסל הלימודים, צוות ההוראה בבית הספר ועוד.
אם אתם מחפשים איש מקצוע טוב, פנו אלינו להתאמת פסיכולוג ילדים מומלץ בתל אביב, במסגרת מכון טמיר, שפעיל גם ובאיזורים נוספים בארץ.
תכניות מניעה
מחקרים קליניים מלמדים כי תכניות מניעה וטיפולים פסיכולוגיים תורמים הן להפחתה באבחון ההפרעה והן בהפחתת הסימפטומים של הפרעות התנהגות אלו, כדוגמת התנהגות עבריינית.
עם זאת, נמצא כי תכניות מניעה בעלות הצלחה לטווח ארוך יותר מהטיפול הפסיכולוגי ומכאן כי בעלות יתרון בהתייחס ל-ODD ולהפרעת התנהגות.
הצלחת תכניות אלו מתועדות לרוב בגיל צעיר ומכאן החשיבות להתערבות מוקדמת ככל הניתן.
תכניות המניעה מעלות את החשיבות של תמיכה הורית בתהליך.
הפרעת התנהגות - Conduct Disorder
מהי הפרעת התנהגות? CONDUCT DISORDER
הפרעת התנהגות (CD -Conduct Disorder) היא הפרעה פסיכיאטרית המתרחשת בילדות ובגיל ההתבגרות.
היא פורסמה לראשונה-ב DSM-IV, בשנת 1994, כאשר שפע של מידע מחקרי חדש הצדיק סיווג אבחנתי נפרד שקיבל את השם הפרעת התנהגות.
בנוסף לתסמינים של ODD, ילדים עם CD מתאפיינת בדפוס מתמשך ועקבי של הפרות חוק, התנהגות אנטי-חברתית עם גוון קרימינלי, תוקפנות כלפי בעלי חיים (כמו הרג שיטתי של נמלים) בני אדם, הרס של רכוש, ונדליזם, הונאה, גניבות ותפקודים לימודיים וחברתיים חלשים.
ההפרעה זכתה גם לכינוי פסיכופתיה של הילדות.
מחקר חדש זיהה קשר בין התנהגות אנטי סוציאלית אצל ילדים בני 7-11, לבין התנהגויות של נטילת סיכונים וקשיי הסתגלות.
קיימים שני תתי-סוגים של הפרעת התנהגות:
הפרעת התנהגות של תחילת הילדות - התנהגויות אופייניות להפרעת התנהגות שהחלה בילדות כוללות תוקפנות, בריונות, ונדליזם וקושי ביחסים עם סמכות. 40% מהילדים עם הפרעת התנהגות של הילדות יאובחנו עם הפרעת אישיות אנטי-חברתית אצל מבוגרים.
הפרעת התנהגות של תחילת ההתבגרות - להפרעת התנהגות שהחלה בשנות ההתבגרות צריך להתייחס בהקשר חברתי: למתבגרים עם התנהגויות בעייתיות שכוללות הצטרפות לחבורות רחוב או דאגה לצורכי הישרדות בסיסיים (כמו גניבת מזון) יש פרוגנוזה פסיכולוגית טובה יותר בהשוואה לבני נוער עם היסטוריה של הפרעת התנהגות שהחלה בילדות המוקדמת.
שכיחות של הפרעת התנהגות
CD מאובחנת אצל ילדים פי 2 לעומת ילדות כאשר 9.5% מהמתבגרים והמתבגרות עומדים בקריטריונים האבחוניים של הפרעות התנהגות . עם זאת, הנתונים מהשנים האחרונות מלמדים שיותר ויותר מתבגרות מאובחנות בהפרעה.
שכיחות ההפרעה נמצאת בעלייה מגיל הילדות ועד גיל ההתבגרות.
הפרעות שנילוות להפרעת התנהגות: הפרעות קשב וריכוז (ADHD), הפרעת התנגדות (ODD), הפרעת מצב רוח (דיכאון, דיסתימיה, או הפרעה ביפולרית) ושימוש בסמים.
ההפרעה, מטבע הדברים, מאובחנת יותר בקרב ילדים בסיכון, הגדלים להורים במצב סוציו-אקונומי נמוך ובעייתי, או הורים המתמודדים בעצמם עם הפרעות אישיות - בעיקר הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית והפרעת אישיות נרקיסיסטית.
גורמים להפרעת התנהגות
ככלל, ההנחה היא שפיתוח הפרעת התנהגות מבטא שילוב בין גורמים סביבתיים וביולוגיים.
למשל, ייתכן כי קיימת מוכנות אבנורמליות מוחית-נוירולוגית, שיוצאת אל הפועל כהפרעה נפשית באינטראציה עם גורמים סביבתיים, אלימים ועבריינים.
גורמים סביבתיים
ילדים הגדלים בסביבה קשה, במשפחה בה אחד ההורים אינו מתפקד, חשופים להתנהגות עבריינית או להתעללות ברמה מסוימת בביתם, מועדים מאוד לסבול מההפרעה.
אחד מהם, למשל, מצביע על קשר אפשרי בין פגיעות ראש (אפילו קלות) במהלך הילדות המוקדמת לבין אגרסיביות, התנהגות אנטי חברתית ופשיעה בשנות הנעורים.
בנוסף, קיימת קומורבידיות להפרעה עם הפרעות נוספות, כאשר בין הבולטות בהן ניתן למצוא הפרעת היפראקטיביות ו/או הפרעת קשב וריכוז.
גורמים תורשתיים
במחקר התאומים האוסטרלי, הוערכה הפרעת התנהגות שנותחה לאחור (רטרוספקטיבית), באמצעות ראיון עם יותר מ- 2,600 זוגות תאומים, בנים ובנות.
הממצאים מלמדים כי למעלה מ- 70% מהשונות בהפרעת התנהגות הייתה מיוחסת לגורמים גנטיים.
על אף שההפרעה נשמעת קיצונית, חשוב לדעת כי היא מגיעה ברמות שונות ובמינונים שונים, וכי אינה בהכרח הרת גורל.
ילדים רבים סובלים מהפרעת התנהגות ומתגברים בגיל בית הספר היסודי, בעוד אחרים מתגברים עליה רק בבגרות הצעירה.
רק מעט מן הסובלים מהפרעת התנהגות יהפכו למבוגרים עבריינים שמהווים סכנה לסביבתם.
טיפול בהפרעות התנהגות
חשוב לדעת כי הפרעת התנהגות שאינה זוכה ליחס ולטיפול הולם, עלולה להתפתח לכיוונים מסוכנים ביותר, כדוגמת התנהגות עבריינית קיצונית בקרב בני נוער, התמכרויות ובאופן כללי- מבוגר שאינו מתפקד באופן תקין.
לכן, חשוב לאבחן את הבעיה מיד כאשר מתעורר חשד לקיומה, ולטפל מיד במקרה שאובחנה.
לרוב, הפרעת התנהגות אצל ילדים מטופלת במספר מישורים, מתוך הבנת החשיבות והדחיפות שבמתן מענה.
טיפול CBT
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי מראה תוצאות יפות בטיפול בהפרעות התנהגות, בעיקר כאשר משתמשים בחיזוקים חיוביים ובעידוד על התקדמות בטיפול.
הדרכת הורים
הדרכת הורים הכרחית בטיפול בהפרעת התנהגות, בעיקר כאשר המשפחה מתפקדת כהלכה.
הדרכת ההורים כוללת אימון בהצבת גבולות ובשמירתם, ויצירת קרקע לעשייה חיובית ורגועה יותר. זאת, יחד עם טיפול נפשי פרטני, אשר מטרתו להקנות לילד את היכולת לווסת את רגשותיו, לשלוט בעצמו ולציית לגבולות. זאת, תוך ניסיון לשנות את דפוסי מחשבתו ואת נטיותיו האלימות. הילדים רוכשים כלים המשפרים את המיומנויות החברתיות ואת יכולתם להתמודד עם תסכול בחייהם, מה שנותן להם כלים חלופיים במקום ההתנהגות הפוגענית וההרסנית אליה התרגלו.
טיפול תרופתי
במקרים מסוימים, קיים צורך בטיפול תרופתי על מנת להפחית את האימפולסיביות וליצור רגיעה. אין אמנם טיפול תרופתי ספציפי להפרעת התנהגות, אך סטימולנטים (כמו ריטלין), תרופות נוגדות דיכאון ומייצבי מצב-רוח נמצאו יעילים במקרים רבים.
DMDD - הפרעת חוסר איזון רגשי ומצב רוח רגזני
מה זה DMDD?
בשנים האחרונות האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית מצאה כי יש ילדים רבים הסובלים מהפרעת חוסר איזון רגשי ומצב רוח רגזני (Disruptive mood dysregulation disorder - DMDD), המתאפיינת בעצבנות כרונית ובהתפרצויות התנהגותיות חמורות, חוזרות ונשנות.
התפרצויות זעם אלו נוטות להיות עקביות עם רמת ההתפתחות, למרות שעצמתן חורגת מהפרופורציה של ההקשר המצבי.
ילדים ובני נוער שהציגו תסמינים אלו אובחנו לעיתים קרובות כסובלים מהפרעה דו-קוטבית של הילדות, אבחנה שנתפסה בעייתית עקב שימוש יתר בתרופות מאזנות מצב-רוח ודרשה שינוי דיאגנוסטי.
לשם כך הוגדרה אבחנה קלינית חדשה - DMDD.
DMDD אינה ניתנת כאבחנה מקבילה ל-ODD, אך כן יכולה להתקיים במקביל להפרעת התנהגות ול-ADHD.
יש כלפיה ביקורות רבות מצד קלינאים וחוקרים, אולם יתרונותיה גוברים על החסרונות, לפחות לפי שעה.
מחקר שפורסם ב- JAMA Psychiatry העלה כי ילדים עם רמות גבוהות של תסמיני עצבנות, דיכאוניות וחרדה מצויים בסיכון גבוה יותר להתאבדות במהלך גיל ההתבגרות.
מחקר נוסף מציע כי ריטלין עשויה להיות לעזר מעבור ילדים ובני נוער המתמודדים עם DMDD.
צפו בהסבר קצר על הפרעת DMDD ומקורותיה, בסרטון של ה-NIMH:
הן דיכאון והן היפומאניה קשורים לאפיזודות של מצב רוח רגזני, בעיקר בקרב בני נוער, כך שסט נוסף של אבחנות מבדילות כולל הפרעה דו-קוטבית מול הפרעות התנהגות, הפרעת ויסות מצב הרוח (DMDD) או ADHD.
ביטויים של DMDD נפוצים בקרב בני נוער בכל סוגי ההפרעה הדו-קוטבית ולכן זיהוי של ביטוי מובחן של אפיזודת הפרעה דו-קוטבית אינו מוציא מכלל אפשרות תחלואה נלווית (קומורבידיות) של ביטויי DMDD, ולהפך. רגזנות מודגשת גם בהפרעות חרדה ובטראומה.
אסטרטגיות קוגניטיביות לתיקון הטיות משפרות את מהירות ודיוק הגילוי.
שינויים אפיזודיים נוספים הכוללים החמרות מובחנות של בעיות רגזנות, אנרגיה ותשומת לב הופכים את ההתנהגות לכזו המרמזת לכיוון של הפרעת מצב רוח, לעומת אבחנה מבדלת עם התנהגויות כרוניות.
יש בנמצא רשימות תיוג וסולמות דירוג המסייעים להבחין בדיוק טוב בין מקרים של הפרעה דו-קוטבית לבין קבוצות השוואה ריאליסטיות קלינית, ביניהם PGBI-10M ו-CMRS, שניתן לשלוח אל המטופל לפני ההערכה הראשונה או לתת לו למלא לפני פגישה בקליניקה עצמה.
ישנן גם אפליקציות לדירוג מצב רוח הזמינות לסמארטפונים, שיכולות להיות נוחות לשימוש למתבגרים ולספק מידע חשוב, למשל על מהלך הטיפול.
עד כאן, הורים יקרים.
מקווים שנתרמתם.
זכרו שמילת המפתח היא יצירת ברית.
בין אם מדובר בדמות טיפולית, במורה בבית הספר או בהורה בבית, יצירת הסכם הדדי אמור לכלול כללי התנהגות ואתגרים מותאמים לילד.
ברית של אמון הדדי היא המצע שבנוכחותו עשוי הילד לחשוף בפני המבוגר, בדרכו שלו, את התכנים האמיתיים שמציקים לו.
כאשר מתהווה אמון וביטחון, ניתן גם לחשוב יחד על דרכי התמודדות בריאות יותר עם בעיות ההתנהגות.
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
פגישה טלפונית קצרה
עם מתאמת טיפול -
להרשמה (ללא עלות)
עם ראש המכון -
בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)
שיחת הכוונה לטיפול ומטפל
עם מתאמת בכירה -
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
עדכון אחרון:
13 בינואר 2024
לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר
כתיבה:
אופיר ברגמן פרי, MA,
בוגרת המסלול לאבחון לקויות למידה ואבחון דידקטי,
אוניברסיטת תל אביב
עריכה מקצועית:
טלי בורלא גלילי, MA,
פסיכולוגית קלינית מומחית-מדריכה בפסיכותרפיה לילדים ונוער,
הדרכת הורים ופסיכודיאגנוסטיקה.
מקורות:
סומך, ל. (2019). מסע טיפולי עם הורים לילד בגיל הגן עם בעיות התנהגות. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 3/2/2019, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3768
רוברט קרסון, ג'יימס בוצ'ר וסוזן מינקה, (1998), פסיכופתולוגיה והחיים המודרניים, רמת אביב: האוניברסיטה הפתוחה. (עמודים 822-826)
Bank L, Marlowe JH, Reid JB, Patterson GR (1991) A comparative evaluation of parent-training interventions for families of chronic delinquents. J Abnorm Child Psychol 19:15–33
Brinkmeyer MY (2007) Conduct disorder in young children: a comparison of clinical presentation and treatment outcome in preschoolers with conduct disorder versus oppositional defiant disorder. Diss Abstr Int Sect B Sci Eng 67(9-B):5390
Bennett DS, Gibbons TA (2000) Efficacy of child cognitive-behavioral interventions for antisocial behavior: a meta-analysis. Child Family Behav Ther 22:1–15
Burke JD, Loeber R, Lahey BB, Rathouz PJ. Developmental transitions among affective and behavioral disorders in adolescent boys. J Child Psychol Psychiatry. 2005;46:1200-1210
Broderick, P., & Weston, C. (2009). Family Therapy with a Depressed Adolescent. Psychiatry (Edgmont), 6(1), 32–37
Colapinto J. Gurman A, Knisken D (eds). The Handbook of Family Therapy. Vol. 2. New York, NY: Burnner/Mazil; 1991. Structural family therapy
Connolly L, Sharry J, Fitzpatrick C (2001) Evaluation of a group treatment programme for parents of children with behavioural disorders. Child Adolesc Mental Health 6:159–165
Copeland, W. E., Shanahan, L., Egger, H., Angold, A., & Costello, E. J. (2014). Adult Diagnostic and Functional Outcomes of DSM-5 Disruptive Mood Dysregulation Disorder. The American Journal of Psychiatry, 171(6), 668–674
Dick DM, Li TK, Edenberg HJ, Hesselbrock V, Kramer J, Kuperman S, Porjesz B, Bucholz K, Goate A, Nurnberger J, Foroud T. A genome-wide screen for genes influencing conduct disorder. Mol Psychiatry. 2004 Jan;9(1):81-6. doi: 10.1038/sj.mp.4001368. PMID: 14699444.
Dougherty LR, Smith VC, Bufferd SJ, et al. DSM-5 disruptive mood dysregulation disorder: correlates and predictors in young children. Psychol Med. 2014;44(11):2339–2350
Parenting Your Delinquent, Defiant, or Out-of-Control Teen - How to Help Your Teen Stay in School and Out of Trouble Using an Innovative Multisystemic Approach. By: Patrick M Duffy PsyD, 2014. New Harbinger Publications
Frick PJ, Lahey BB, Applegate B, et al. DSM-IV field trials for the disruptive behavior disorders: symptom utility estimates. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994;33(4):529–539
Gershoff, E. T., & Grogan-Kaylor, A. (2016). Spanking and child outcomes: Old controversies and new meta-analyses. Journal of Family Psychology, 30(4), 453-469
Ghosh A., et al (2018). Oppositional defiant disorder: current insight. Psychology Research and Behavior Management
Henggeler, S. W., & Sheidow, A. J. (2012). Empirically Supported Family-Based Treatments for Conduct Disorder and Delinquency in Adolescents. Journal of Marital and Family Therapy, 38(1), 30–58
Hughes JN (2001) Preventing substance abuse in aggressive children. Final technical report. Texas A & M University, Kingsville
Jacobs, R. H., Becker-Weidman, E. G., Reinecke, M. A., Jordan, N., Silva, S. G., Rohde, P., & March, J. S. (2010). Treating Depression and Oppositional Behavior in Adolescents. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology : The Official Journal for the Society of Clinical Child and Adolescent Psychology, American Psychological Association, Division 53, 39(4), 559–567
Hyo-WonKim et al (2010). Does oppositional defiant disorder have temperament and psychopathological profiles independent of attention deficit/hyperactivity disorder? Comprehensive Psychiatry Volume 51, Issue 4, Pages 412-418
Kazdin AE, Crowley MJ (1997) Moderators of treatment outcome in cognitively based treatment of antisocial children. Cognit Ther Res 21:185–207
Lahey BB, Waldman ID. Annual research review: phenotypic and causal structure of conduct disorder in the broader context of prevalent forms of psychopathology. J Child Psychol Psychiatry. 2012;53(5):536–557
Lochman JE, Wells KC. The Coping Power program for preadolescent aggressive boys and their parents: outcome effects at the 1-year follow-up. J Consult Clin Psychol. 2004;72(4):571–578
Madanes C. Strategic Family Therapy. Washington, DC: Jossey-Bass; 1981
Maughan B, Rowe R, Messer J, Goodman R, Meltzer H (2004) Conduct disorder and oppositional defiant disorder in a national sample: developmental epidemiology. J Child Psychol Psychiatry 45:609–621
Handbook of Child and Adolescent Aggression. Edited by Tina Malti and Kenneth H. Rubin: Foreword by Tracy Vaillancourt, 2018. Guilford press.
Martel, M. M., Gremillion, M. L., & Roberts, B. (2012). Temperament and Common Disruptive Behavior Problems in Preschool. Personality and Individual Differences, 53(7), 874–879
Morgan SP, (1998) Effects of anger coping training on aggressive boys attending a behavioral day treatment program. Diss Abstr Int Sect B Sci Eng 59(6-B):3084
Orri M, Galera C, Turecki G, et al. Association of Childhood Irritability and Depressive/Anxious Mood Profiles With Adolescent Suicidal Ideation and Attempts. JAMA Psychiatry. 2018;75(5):465–473
Perepletchikova, Francheska et al. (2017). Randomized Clinical Trial of Dialectical Behavior Therapy for Preadolescent Children With Disruptive Mood Dysregulation Disorder: Feasibility and Outcomes. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry , Volume 56 , Issue 10 , 832 - 840
Reich, J., & Schatzberg, A. (2023). Childhood maladaptive coping mechanisms and the subsequent development of depression. Clinical Psychology & Psychotherapy, 1– 8. https://doi.org/10.1002/cpp.2831
Rettew, D. C., & McKee, L. (2005). Temperament and Its Role in Developmental Psychopathology. Harvard Review of Psychiatry, 13(1), 14–27
A Practical Approach to Cognitive Behaviour Therapy for Adolescents. Manju Mehta, Rajesh Sagar. Springer India, 2015
Serketich WJ, Dumas JE, (1996) The effectiveness of behavioral parent training to modify antisocial behavior in children: a meta-analysis. Behav Ther 27:171–186
Sheeber LB, Johnson JH, (1994) Evaluation of a temperament-focused, parent-training program. Journal of Clinical Child Psychology, 23:249–259
Tourian L, LeBoeuf A, Breton JJ, et al. Treatment options for the cardinal symptoms of disruptive mood dysregulation disorder. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;24(1):41–54
http://www.projectlearnet.org/tutorials/behavior_management_contingency_man.html
https://en.wikipedia.org/wiki/Disruptive_mood_dysregulation_disorder