מכון טמיר לפסיכותרפיה
ADHD
טיפול בהפרעת קשב וריכוז
אצל ילדים ובני נוער
מה זה ADHD אצל ילדים ובני נוער?
הפרעת קשב והיפראקטיביות/אימפולסיביות היא אחת מהפרעות הילדים הנפוצות והנחקרות ביותר.
תסמונת זו הינה הפרעה התפתחותית המתאפיינת בפעילות יתר, אימפולסיביות והפרעות קשב.
הסימפטומים מופיעים בשלב מוקדם של הילדות (בדרך כלל לפני גיל 7) והם קבועים יחסית במהלך שנות התפתחותו של הילד.
התסמינים אינם יכולים להיות מוסברים על ידי לקויות אחרות, כמו לקויות סנסוריות, שפתיות, מוטוריות, פיגור שכלי, או הפרעות רגשיות קשות.
ההיסטוריה האבחונית של ADHD
למרות ש-ADHD נתפסת כסינדרום שהולך יד ביד עם אורח החיים התזזיתי של המאה ה-21, האזכור הראשון של תסמינים שמזכירים מאוד הפרעת קשב וריכוז מופיע למעשה כבר בסוף המאה ה -18.
אבל ההתייחסויות הקליניות וההתעניינות הפסיכיאטרית החלה בערך ב-1940, כאשר נוירולוגים ופסיכיאטרים תיארו וחקרו את מצבם הנפשי של ילדים הסובלים מההפרעה.
בתחילת הדרך, הוגדרו הילדים כלוקים ב״פגיעה מוחית מזערית״, תגובה היפרקינטית של הילדות, ״סינדרום הילד ההיפראקטיבי״, ו״הפרעת קשב״.
לא מאוד יפתיע אם גם המונח ״הפרעת קשב וריכוז״ יעבור אף הוא שינוי במהלך השנים הקרובות.
השינויים התכופים בשם ההפרעה משקפים את חוסר וודאותם של אנשי המחקר והקליניקה לגבי הגורמים שבבסיס ההפרעה, והקריטריונים האבחוניים להפרעה, שמתחלקת לשלושה תתי סוגים:
הפרעת קשב ללא סימפטומים של היפראקטיביות (ADD/I)
הפרעת קשב עם סימפטומים של היפראקטיביות, ללא סימפטומים של חוסר קשב (ADHD/HI)
הפרעת קשב משולבת אשר מתבטאת בסימפטומים של חוסר קשב ושל היפראקטיביות גם יחד (ADHD/COM)
הורה שחושש כי ילדו סובל מ-ADD ללא היפראקטיביות – מומלץ שיפנה ללא דיחוי ליועצת בית הספר, למורה המחנכת או לפסיכולוג ילדים כדי לקבל טיפול מתאים.
רופא לילדים ונוער או רופא משפחה של הקופה עשויים להמליץ על פסיכולוג חינוכי, שיוכל לבצע אבחון ולקבוע האם הילד מתאים לקריטריונים לאבחון ADD וכן מהו מיקומו על הספקטרום (כן, יש גם ספקטרום של הפרעתו קשב....). התערבות התנהגותית עשויה לתת מענה מצוין לכך.
תהליך אבחוני לא רק עוזר להבחין ADHD מבעיות אפשריות אחרות שיכולות לגרום לקושי בבית הספר, אלא משמש גם למעקב אחר תגובות הילד להתערבויות מקצועיות
על פני רצף הזמן. לעתים מטופלת ה הפרעה באמצעות תרופות סטימולנטיות, כמו ריטלין, קונצרטה אטנט (אדרל), ויונס ותרופות אחרות שלעתים יכולות לסייע לתלמיד עם ADHD להיצמד למטלה ולהתרכז.
ארי אהרונסון, MA, מטפל ב-ADHD בתל אביב
שכיחות של ADHD
הפרעת קשב והיפראקטיביות ADHD היא הנפוצה מכל הפרעות הילדות.
הפרעת קשב והיפראקטיביות קיימת במגוון תרבויות, וקיימת שונות בשכיחות המדווחת בין המדינות השונות, הנובעות מהבדלים בתהליכי אבחון, יותר מאשר מהבדלים בהופעה הקלינית. השכיחות המוערכת של ההפרעה הינה 3-5% מילדי גיל ביה"ס, והיא שכיחה הרבה יותר בקרב בנים מאשר בנות, כשהיחס נע בין 1:4 ל- 1:9.
מחקר שפורסם לאחרונה מראה את המגמה של העליה החדה באבחון ADHD: שיעור הילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז טיפס בארה"ב ללמעלה מ -10%, עליה דרמטית שהתרחשה במהלך 20 השנים האחרונות.
בתוך קבוצת הילדים עם ADHD קיימת שונות בשכיחות הופעת הסימפטומים, במידת הופעתן מעבר למצבים שונים, ובמידת הפגיעה בתפקוד בתחומים השונים. יתרה מכך, גם בילד הבודד, סיטואציות מסוימות עשויות להגביר או להחליש את ביטויי הסימפטומים.
אטיולוגיה של ADHD
האטיולוגיה של ADHD אינה ידועה ולא נמצא גורם יחיד שמסביר את כל מקרים של ההפרעה. נראה כי מדובר בהשפעת גומלין של גורמים פסיכו חברתיים וביולוגיים המובילים להיווצרות ההפרעה.
גורמים אלה נמצאים באינטראקציה האחד עם השני ויכולים להוביל לנתיבים שונים של התפרצות ההפרעה, מהלכה, ההתפתחות וביטוייה.
גנטיקה
ישנן ראיות מצטברות לבסיס גנטי של הפרעת קשב וריכוז - הפרעה נפוצה יותר בקרובים מדרגה ראשונה לעומת האוכלוסייה הכללית.
הראיות הגנטיות מצביעות על כך שלהורה עם ADHD ישנם 57% סיכויים להעביר זאת לצאצא שלו, והסיכוי גדול יותר אם ההורה עם ADHD הינו בן אותו מין של הילד.
כמו כן, נמצאה התאמה גבוהה יותר בנוכחות התסמונת בתאומים זהים לעומת תאומים שאינם זהים.
יתר על כן, הסיכוןן לאחיו של הסובל מליקוי בקשב לסבול אף הוא מאותו ליקוי גבוה פי 2 מאשר באוכלוסיה הכללית.
הסבירות שההורים הביולוגיים לילדים הלוקים בהפרעת קשב לוקים אף הם מההפרעה, גבוהה מסבירות זו בהורים מאמצים.
בהורים לילדים הלוקים בהפרעת קשב והיפראקטיביות נמצאו בשכיחות גבוהה הפרעה בהתנהגות החברתית, שימוש באלכוהול והפרעה קונברסיבית.
כאשר בילד נמצא צירוף של הפרעת קשב, היפראקטיביות והפרעת התנהגות, יהיו אלכוהוליזם והפרעת אישיות אנטי סוציאלית נפוצה יותר בהורים (אפטר ושות' 1999).
על בני נוער, ADHD ושתיית אלכוהול >
גורמים ביולוגיים
בעבר הונח כי ADHD הינו הביטוי הקליני של נזק מוחי. ואולם ברוב הילדים עם ADHD אין עדות לנזק מבני במערכת העצבים המרכזית .
יתר על כן, גם בילדים הלוקים בנזק מוחי ידוע, לא נמצאה בדרך כלל הפרעת קשב.
בשנים האחרונות מתרבות העדויות לכך שקיים בסיס נוירו-פיזיולוגי ואף ביוכימי להפרעה.
מחקרים שעשו שימוש בהדמיה מוחית הראו כי הסובלים מ- ADHD מאופיינים באבנורמאליות בתפקודי האונות הפרונטאליות.
באופן ספציפי, נמצאה תת פעילות בתפקודי anterior cingulated cortex ובמערכת הדופרמינרגית והנוראדרנרגית, שני ניורוטרנסמיטורים מרכזיים במוח
ברמה הנוירו-פרמקולוגית מושגת הטבה באמצעות נטילת תכשירים מעוררים, אשר מגרים את שחרור הדופמין מקצות העצבים במוח, מכאן הסברה שתת פעילות של המערכות בדופינרגיות והאדרנרגיות היא הבסיס הנירוכימי האפשרי לתסמונת זו.
עם זאת, אין עדות חד משמעית למעורבותו של ניורוטרסנמיטור מסוים בהתפתחות הליקוי ונראה כי מדובר בשילוב של כמה ניורוטרנסמיטורים בתהליך.
סיבה אפשרית נוספת להפרעה נובעת מפגיעות התפקודי הקורטקס באונה הפרנטלית, הקורטקס הפרה-פרונטלי ומבני מוח נוספים כדוגמת הצרבלום.
יתכן שתת-הפעילות של האונה הפרונטלית גורמת לחוסר יכולת בריסון אזורי מוח נמוכים, ריסון הנחוץ לריכוז ולקשב, התמודדות עם דחפים, ועיכוב התנהגותי.
קושי בעיכוב התנהגותי מתייחס לנטיית הילדים להגיב באימפולסיביות, ללא התייחסות לתוצאות הפוטנציאליות של מעשיהם. נראה כי הקושי בעיכוב התנהגותי עומד בבסיס הסימפטומים ומוביל לקשיים נוספים בזיכרון, תכנון, ארגון התנהגות וויסות רגשי והתנהגות מכוונות מטרה.
גורמי סיכון
גורמי סיכון התורמים להתפתחות התסמונת כוללים:
חשיפה תוך -רחמית למצבים טוקסיים (רעלנים).
לידה מוקדמת.
מצוקה עצבית בתקופה הסמוכה ללידה.
מחקר חדש מצא כי קיים קשר בין הפרעת קשב וריכוז לרמות נמוכות של LDL-C בסרום במתבגרים.
האם תזונה משפיעה על ADHD?
ככלל, לתזונה יש קשר ישיר ועקיף עם בריאות הנפש, כפי שנאמר נֶפֶש בְּרִיאָה בְּגוּף בָּרִיא.
ניתן לומר שיש מתמודדים עם ADHD ששינוי הרכב התזונה שלהם ישפר את התסמינים. נושא זה עולה לעתים קרובות במסגרות קליניות, בעיקר על ידי הורים שמביעים ספק ואף חשדנות בטיפול בילדיהם באמצעות תרופות סימולנטיות, כמו ריטלין.
ואכן, קיים קשר בין תזונה לתסמיני ADHD. תזונה מסוימת עשויה לתרום ולהגביר את תסמיני ההפרעה בעוד שהימנעות ממזונות ומתוספי מזון מסוימים - כמו גם צריכה של אחרים - עשויה להשפיע לטובה על הסימפטומים.
גורמים סביבתיים
בנוסף לממצאים המעידים על השפעה של גורמים גנטיים ונוירולוגיים על הפרעה, קיימת עדות להשפעה של גורמים סביבתיים של ההפרעה ובמהלכה.
מחקרים רבים תיעדו את הקשר בין יחסים משפחתיים אינטראקציה הורה- ילד להתפתחות ההפרעה ומצאו כי הורים לילדים עם ADHD מפגינים הורות שלילית יותר, המאופיינת בהתנהגות חודרנית יותר, התנהגות היוצרת סביבה המגרה יתר על המידה, שימוש גבוה בהוראות ודרישות ומעט תגובות חיוביות ותומכות להיענות של הילדים לעומת הורים לילדים ללא ADHD.
אצל ילדים הלוקים בחסך רגשי, ניכרים לעיתים קרובות ליקוי בקשב ובפעלתנות יתר.
מצבי דחק ותחושת כישלון בצירוף עם גורמי טמפרמנט וסביבה משפחתית עלולים אף הם להגביר דפוס התנהגות של פעלתנות יתר בייחוד בחברה שדרישותיה להתנהגות מקובלת נוקשות.
נועה רוזן, MSW, מטפלת בהפרעות קשב וריכוז אצל ילדים ונוער, ת״א
אבחון ADHD
אבחון של הפרעת קשב וריכוז הוא משימה מורכבת שמתבצעת ע"י נוירולוג, פסיכולוג קליני, פסיכולוג חינוכי, או נוירופסיכולוג. רק רופא יכול לקבוע אבחנה.
יש צורך בנוירולוג כדי לשלול הפרעות נוירולוגיות אחרות.
אין כלי אבחון בודד שנותן תשובה ברורה לגבי אבחנה של הפרעת קשב. הערכה של ילדים הסובלים מההפרעה כוללת:
לקיחת היסטוריה
בדיקה פסיכיאטרית קלינית
אבחון פסיכולוגי מלא
אבחון דידקטי
בדיקת מצב רפואי כללי
בדיקה נוירולוגית
בדיקות של מדדים התנהגותיים מעבדתיים
אבחון של הפרעת קשב חייב לכלול תחקור מקיף של מערכת החינוך וההורים לגבי התפקוד בפועל של הילד - בבית, בבית-הספר ובפעילויות חברתיות אחר הצהריים.
חלק חשוב מהאבחנה הוא התפקוד הנצפה של הילד.
קריטריונים לאבחנה לפי DSM-5
ה-DSM מתייחס לשלושת רכיבי ההפרעה:
חוסר קשב (inattention).
אימפולסיביות.
היפראקטיביות.
א. פעילות יתר (היפראקטיביות): פעילות היתר מתבטאת בחוסר שקט, התנועעות ותנועות גוף גסות. תנועות אלה לעיתים הן בלתי רלוונטיות למשימה או לסיטואציה ולעיתים נראות חסרות מטרה. תצפיות על ילדים בביה"ס או במהלך ביצוע המשימות, מדווחות על כך שילדים אלה עוזבים את הכסא, מטיילים בכיתה ללא רשות, מזיזים רגליים וידיים בחוסר שקט בזמן עבודה, משחקים עם אובייקטים שאינם קשורים למשימה,, מפטפטים ומשמיעים קולות בלתי שגרתיים. לילדים עם ADHD קושי בישיבה ממושכת והם נוטים להגזים בריצה וקפיצה במצבים שפעילויות אלה אינן נדרשות.
ב. אימפולסיביות – מבחינה קלינית, ילדים עם ADHD נוטים להגיב מהר לסיטואציות, מבלי להמתין לסיום ההוראות ומבלי להעריך מראש מה נדרש מהסיטואציה. בעטיו של הקושי בדחיית סיפוק מיידי הם נוטים להיכנס לעימותים עם מבוגרים ועם בני גילם. הם מבצעים טעויות של חוסר תשומת לב, ולעיתים מעורבים בלקיחת סיכונים מיותרים, בשל כישלונם לחזות מראש השלכות מזיקות של התנהגותם. לעיתים קרובות, ילדיםם אל מתקשים להמתין לתורם ומתקשים בדחיית סיפוקים, ביצועם במטלות כיתתיות מתאפיין "בקיצורי דרך", תוך השקעה מינימאלית של זמן ומאמץ.
ג. הפרעת הקשב - מעצם הגדרת ההפרעה, ילדים עם ADHD סובלים מקשיים הקשורים בקשב, ביחס לילדים רגילים בני גילם. ואולם "חוסר קשב" הינו מונח רב ממדי המתייחס לקשיים בעוררות, ערנות, סלקטיביות, התמדת קשב, מוסחות, טווח קשב ועוד. במחקרים נמצא כי ילדים עם ADHD סובלים מקושי עיקרי בהתמדת קשב וערנות במשימות.
קשיים אלה לעיתים מופיעים בסיטואציות של משחק חופשי, דבר המתבטא במשך משחק קצר יותר עם כל צעצוע, ובמעברים מצעצוע אחד לשני בתדירות גבוהה בעת משחק, אך בעיקר מופיעים במצבים הדורשים מהילד התמדת קשב במשימות דלות ומשעממות, החוזרת על עצמן, כגון עבודת כיתה ושיעורי בית.
זיוון קורן, מטפלת ב-ADHD ילד ומתבגר, הוד השרון
מה זה קשב?
קשב הוא מושג מורכב המערב תהליכים רבים.קשב מוגדר כמשאב של אנרגיה מנטאלית, המופנית לביצוע תהליכים של עיבוד מידע.
חוסר קשב (inattention) הוא ביטוי רחב, אשר אינו מצביע על האפיון הספציפי של הליקוי.
קיים קונצנזוס באשר לקיומן של מספר מערכות קשביות שונות. המערכות הקשביות הן:
1. מערכת הקשב המתמשך (the vigilance network) - יצירה ושמירה על מצב של ערנות ודריכות ומוכנת לתגובה
2. המערכת הניהולית (the executive attention network) - בחירת התגובה הרצויה מבין מספר תגובות מתחרות
3. הקשב הסלקטיבי או הכוונת הקשב (selective attention)- היכולת להתמקד במידע רלוונטי ולהתעלם ממידע אחר שאינו רלוונטי.
4. מערכת הקשב הסלקטיבי החזותי (visual orienting network) - אחראית על הזזה או הסטה של המוקד הקשבי
בעבר הגישה המקובלת היתה שהליקוי המרכזי של הסובלים מהתסמונת הוא ליקוי בקשב המתמשך.
כלומר- הקושי העיקרי שאפיין את הפרעת הקשב וההיפראקטיביות הינו הקושי לשמר רמת עוררות קבועה לאורך זמן.
עינת סוקול, MSW, מטפלת בהפרעות קשב עם ילדים ונוער, מכון טמיר ברחובות
מהם תפקודים ניהוליים?
בשנות ה- 90 תיארו חוקרים אחרים את הפרעת הקשב וההיפראקטיביות ככזו הנובעת מכשל בתפקודי פונקציות ניהוליות (Executive functions).
גם כיום, אחת גישות המובילות בתחום תופסת את ההפרעה כנובעת מליקויים בכישורים הניהוליים, כגון זיכרון עבודה, תכנון ויכולת עיכוב התנהגותי (Barkely, 1996). .
בארקלי (Barkley, 1996) מציע מודל אשר מניח כי הקושי שעומד בבסיס ההפרעה הוא אומנם כזה המערב עיכוב תגובה באופן ראשוני, אך מתוך קושי זה יכולים לעלות קשיים משניים אחרים בארבע יכולות בקרה ניורו פסיכולוגיות אשר תלויות באופן חלקי בעיכוב (אינהיביציה) הראשונית.
יכולות נירופסיכולוגיות אלו הן:
ויסות עצמי - ויסות של רגש, מוטיבציה או עוררות.
הפנמה של השפה - שימוש בפתרון בעיות, איתור חוקיות הסקה מוסרית ועוד.
שחזור או בניה מחדש - יכולת לאנליזה ולסינתזה של התנהגות, ייצור התנהגות מכוונת מטרה ועוד.
לדעת ברקלי, קושי ראשוני בעיכוב תגובה יכול להשפיע על כל אחת מיכולות הבקרה המתוארות לעיל.
תפקוד תקין של ארבע יכולות הבקרה טומן בחובו שליטה מוטורית תקינה, יכולת סינתיזה ושטף תקינים ולכן גם עיכוב תגובה שאינה רלוונטית, ייצור תגובה מכוונת מטרה, ייצור תגובות מוטוריות חדשות ומורכבות, יכולת לדבקות במטרה, רגישות לתגובות ולמשובים וכדומה.
על פי מודל זה, האימפולסיביות המאפיינת ילדים אשר סובלים מהסינדרום נובעת מכשל של המערכת לעכב תגובה מוטורית שתיכנונה כבר החל.
הקושי מתבטא בעיקר לשליטה ובקרה בקשב יותר מאשר ליכולת להקצות משאבים ולשמר רמת עוררות לאורך זמן (קשב מתמשך).
גישה נוספת מציעה כי הליקויים הקשבים אשר מאפיינים את אותם הילדים הינם הטרוגניים ויכולים לנבוע מכשל במערכות קשביות שונות, אחת או יותר בדרגות חומרה שונות (Swanson et al. 2000).
מירב חצק, MA, מדריכת הורים ומטפלת ב-ADHD בהרצליה, מכון טמיר
הפרוגנוזה של ADHD
בדרך כלל ניתן אבחון ראשוני של ADHD בתקופת בית הספר היסודי.
ברוב המקרים התסמונת יציבה ונמשכת לגיל ההתבגרות המוקדם, ובדרך כלל פוחתים התסמינים בתקופת גיל ההתבגרות המאוחרת ובבגרות, אם כי יש מעטים שהתסמונת המלאה מתמידה גם בחייהם כמבוגרים.
במקרים אחרים ניכרת הפוגה חלקית בתסמינים ונותרים רק כמה ממאפייני התסמונת, בייחוד הקושי בקשב.
אצל מבוגרים יש עידון של הסימפטומים ההתנהגותיים (תנועתיות יתר) והמגבלה מתבטאת בעיקר בקושי בהוצאה לפועל של יכולת נוירופסיכולוגית – פונקציות ניהוליות (Wolf & Wasserstein, 2001). קושי זה משפיע ישירות על היכולת להשתלב בתחומים של לימודים ותעסוקה.
מחקר שהתקיים לאחרונה באוניברסיטת ג'ורג' וושינגטון אשר התבסס על דיווחים של הורים לילדים עם ADHD גילה עלייה משמעותית של ילדים המאובחנים עם ADHD במהלך השנים.
ממצא מפתיע במיוחד הוא שנמצאה עליה משמעותית דווקא בקרב בנות המאובחנות עם ADHD.
הפרעת קשב והיפראקטיביות גורמת לקשיים לימודיים וחברתיים, לשיכחה, לאימפולסיביות ומלווה את הילד גם בבגרותו, לכן ממצאי המחקר הזה מטרידים במיוחד.
מחקרים ארוכי טווח הצביעו על כך שמבוגרים עלולים לסבול מקשיים קוגניטיביים, רגשיים וחברתיים במהלך החיים. כך למשל, הם עלולים לפתח הפרעת אישיות אנטי סוציאלית, להתדרדר לפשע ולהשתמש בחומרים ממכרים כסמים ואלכוהול.
אבל הנושא מתפתח כל הזמן, עם מחקר עדכני שמתקדם לעבר שינוי בגישה הטיפולית לילדים עם הפרעות קשב.
אבחנה מבדלת של ADHD
טמפרמנט
טמפרמנט שכולל פעלתנות גבוהה וטווח קשב קצר יכול להתפרש כהפרעת קשב, ואולם שלא כמו בהפרעת קשב, התכונות המזגיות אינן כוללות תסמינים של הפרעה בקואורדינציה הויזו-מוטורית שנצפית לעיתים קרובות בהפרעת קשב.
חרדה
הפרעת חרדה כשלעצמה עלולה להתבטא בפעלתנות יתר ובקושי בריכוז.
דיכאון
דיכאון אצל ילדים יכול להתבטא כהפרעה בריכוז.
יתר על כן, בקרב ילדים רבים הלוקים בהפרעת קשב אובחן דיכאון משני לתסכולים החוזרים, לכישלונות הלמידה ולדימוי העצמי הנמוך.
דיכאון ראשוני נוטה להתבטא בתת פעילות ובהסתגרות חברתית.
מבין הילדים הלוקים בהפרעת קשב יש הלוקים גם בליקויי למידה, הפרעה מרדנית מתנגדת (odd), הפרעת התנהגות, הפרעות במצבי הרוח, הפרעות חרדה, הפרעות שינה והפרעות טיקים.
הפרעות התנהגות
הפרעת התנהגות מלווה לעיתים קרובות את הפרעת הקשב. אם ניכרת הפרעת התנהגות בלבד, אין להשליך מכך על קיום הפרעה בקשב.
לקויות למידה
הפרעות למידה, כמו דיסלקציה, דיסגרפיה ודיסקלקוליה, עלולות אמנם להתגלות בילדים הלוקים בהפרעות קשב.
עם זאת, לעיתים קרובות הפרעת הלמידה אינה קשורה להפרעת קשב .
רבע עד שליש מהילדים הסובלים מהפרעת קשב הם לקויי למידה.
למרות שקיימת מחלוקת, יש מומחים הטעונים כי הפרעת קשב היא בעצם סוג של ליקוי למידה.
הפרעות תקשורת
בינהן הפרעה אקספרסיבית, הפרעה מעורבת רצפטיבית/אקספרסיבית, הפרעה פונולוגית, בעיית היגוי וגמגום.
יש עוד הפרעות נוספות שאינן נכללות בהגדרה של הפרעת קשב, אולם ניתן לראות אותן לעיתים קרובות יחסית אצל ילדים עם הפרעת קשב:
קשיים בתכנון תנועות. סרבול ותנועתיות אקראית מאפיינים ילדים הסובלים מדיספרקסיה התפתחותית .
בעיה בעיבוד סידרתי ובביצוע רצף של מטלות, או קשיים אחרים בעיבוד של מידע (כמו קשיים בעיבוד סימולטני).
הפרעות בתיכלול רב חושי. הפרעה בצמתים שבהם יש אינטגרציה בין מידע מחושים שונים.
הפרעות בזיכרון.
אילו טיפולים עובדים ב-ADHD אצל ילדים ומתבגרים?
הטיפול הרצוי בהפרעת קשב וריכוז הוא רב-מערכתי:
טיפול תרופתי, הדרכת הורים, התערבויות קוגניטיביות התנהגותיות, התערבויות חינוכיות, טיפול קבוצתי שמיועד לשיפור הכישורים החברתיים, ולעיתים אף טיפול משפחתי.
גם טיפולים רגשיים, כמו טיפול בגינון, עשויים לתת מענה טוב.
בטיפול בהפרעת קשב המאופיינת בהיפראקטיביות נחוצה התייחסות כוללנית ורב ממדית, גם לצדדיו הרגשיים של הילד ומשפחתו.
על הטיפול להתייחס לחויות הכישלון, לתסכולים החוזרים, לדימוי העצמי הנמוך, ולעימותים בחברה ובמשפחה ולהפרעות ההתנהגות.
הטיפול יכול לכלול פסיכותרפיה אישית, עיצוב התנהגות (למשל באמצעות כלכלת אסימונים), יעוץ להורים ולבית הספר, וטיפול באמצעות הוראה מתקנת, במקרה של הפרעת למידה.
יש לסייע לילד ולמשפחתו לקבל את הטיפול התרופתי בלי רגשות אשם ותחושת כישלון ובלי בגזמה במשמעות הטיפול לגבי הדימוי העצמי.
במידה שהמטפל מסייע לילד ההיפראקטיבי להבנות את הסביבה שלו ולהציג גבולות שניתן לעמוד בהם, בדרך כלל ניכרת הפחתה ממשית בחרדה ובדיכאון.
טיפול התנהגותי
המטרה של הטיפול ההתנהגותי היא לעזור לילד שמתמודד עם הפרעת קשב לשנות כמה אופני התנהגות, באופן שיסייע לו בביצוע מטלות מעשיות יומיומיות, כמו קשיים להשלים את שיעורי הבית.
פסיכולוג ילדים יכול גם להראות לילד כיצד לעבוד נוכח מאורעות רגשיים קשים. סוג זה של טיפול אף יכול ללמד את הילד לעקוב ולפקח על התנהגותו.
טיפול פסיכוסוציאלי
גישה נוספת לטיפול היא גישה פסיכו סוציאלית או פסיכו חינוכית. הגישה כוללת מתן מידע למטופלים ומשפחתם לגביי ההפרעה וביטוייה. רכישת מידע מסייעת למבוגרים עם הפרעת קשב לזהות דפוסי התנהגות לא יעילים וכן, מסייעת לסביבה להבין את המגבלה ולקבל אותה.
שילוב גישות אלה עם טיפול פסיכודינמי יכולה לתת מענה רגשי לתחושות התסכול וחוסר המסוגלות שמבוגרים עם הפרעת קשב חווים בעקבות התמודדות רבת שנים עם קשיים תפקודיים.
טיפול קוגניטיבי
קיימות שתי גישות לטיפול קוגניטיבי בהפרעות רשב וריכוז אצל ילדים ובבני נוער:
גישות רמדיאליות
גישות מפצות
השיטות המוכרות כיום להתמודדות עם ליקויים בתיפקודים ניהוליים הן גישות מפצות שמטרתן לעקוף את הליקוי באמצעות אמצעי עזר.
למשל, שימוש בטכנולוגיה מסייעת כמו מחשב נייד, סמארטפון, שימוש ביומן, לוח שנה ועוד.
מיינדפולנס
מחקר מ-2020 הראה כי לאימון מדיטציה מוכוונת מיינדפולנס (MOM) יש השפעה חיובית על המוח וההתנהגות.
בניסוי זה, 25 ילדים בגילאי 7-11 שנים קיבלו שלושה מפגשי MOM בשבוע במשך 8 שבועות, ומשך הזמן גדל בהדרגה מ-6 דקות ל-30 דקות.
ילדים שתרגלו מיינדפולנס מראים פחות סימפטומים של ADHD ונראה שהם מרוכזים יותר מילדים אחרים המתמודדים עם ההפרעה.
אימון (Coaching)
שימוש יעיל בעזרי ארגון חיצוניים מצריך תמיכה חיצונית כמו גישת האימון (Coaching). גישת האימון מציעה שימוש במאמן שמשמש כתחליף חיצוני לתפקודים הניהוליים הלקויים.
תפקיד המאמן הוא לתמוך בהוצאה לפועל של התנהגות על ידי זיהוי מטרות, תכנון השלבים להשגתן וביצועע המשימות תוך מתן ייעוץ ומשוב.
טיפול תרופתי
תכשירים מעוררים, פסיכוסטימולנטים, הינם צורת הטיפול השכיחה ביותר בילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז (Barkley, 1990) .
המוכר והיעיל בתכשירים המעוררים, לפחות בישראל, הוא ריטלין (מטילפנידט) אולם קיימות עוד ועוד אלטרנטיבות, כמו קונצרטה, אטנט (אדרל), פוקלין, ויויאנס, סטרטרה ועוד.
ריטלין היא נגזרת של אמפטמין, המאפשרת מיקוד של הקשב למשך כ- 4 שעות, משך זמן פעולתה.
חלק מהילדים זקוקים לריטלין שלש פעמים ביום בכדי לקבל תגובה טובה במשך כל שעות הערות של הילד.
במקרים כאלו ניתן לטפל בריטלין ארוך טווח (SR) בעל פעולה ממושכת המצריך מתן כדור אחד ביום, והשפעתו היא למשך רוב שעותת היום (כ- 8 -12 שעות).
חשוב להדגיש כי אסור לתת ליל כל תרופה ללא אבחון, טיפול ומעקב קפדני של הרופא המטפל.
מעקב שוטף נועד לאפשר ניטור יעיל של התרופה, בדיקת השפעתה ויעילותה, בדיקת תופעות לוואי, אם קיימות, בדיקות דם תקופתיות ובדיקת מצבו הנפשי המשתנה של הילד.
מנגנון הפעולה של המעוררים אינו ידוע עד הסוף, אולם יתכן שהוא קשור בהגברת פעילותה של המערכת הדופמינרגית והמערכת הנוראדרנרגית.
במקרים של הפרעת טיקים, מתן מעוררים עלול לגרום להחמרתם.
אין עדיין תשובה לשאלה האם התכשירים המעוררים הם בעלי השפעה מעכבת על הצמיחה.
לפיכך מומלץ לקבוע הפוגות בטיפול בסופי שבוע ובחופשות. במקרים שאין תגובה לתכשירים המעוררים, תופעות הלוואי בלתי נסבלות או שנחוץ משך השפעה ארוך, מומלץ לתת נוגדי דיכאון.
אלה יעילים במיוחד בילדים שמלבד הליקוי בקשב לוקים גם בהפרעת חרדה ובדיכאון או בילדים הסובלים מהפרעת טיקים (אפטר ושות' 1999).
טיפול משולב - תרופתי ופסיכותרפי - מומלץ כיום גם כטיפול בהפרעת קשב אצל מבוגרים שניכרת בהם התבטאות מלאה של התסמונת.
אצל מבוגרים יש לעקוב בייחוד אחר התפתחות אפשרית של התמכרות לתרופות.
איך למצוא מטפל מומלץ לילד עם ADHD?
הדרך הטובה ביותר למצוא מטפל התנהגותי לילד או ילדה עם ADHD היא באמצעות הפניה מבית הספר, רופא הילדים, פסיכולוג חינוכי, הורה מנוסה אחר או מומחה לחינוך מיוחד.
בקיצור, לכל מי שיש ניסיון חיובי במקרים טיפוליים ב- ADHD.
לא קריטי אם בסופו של דבר תגיעו לעובד סוציאלי קליני, לפסיכולוג חינוכי או קליני לילדים.
מה שחשוב הוא שהמומחה יהיה מקצועי ובעל/ת הכשרה מוכחת בטיפול התנהגותי קוגניטיבי ב- ADHD אצל ילדים ומתבגרים.
אבחון וטיפול ב-ADHD אצל ילדים ונוער בקופות החולים
הרפורמה לבריאות הנפש, שיצאה לדרך בקיץ 2015, מביאה אלינו בשורות טובות לגבי טיפול בהפרעות קשב אצל ילדים ומתבגרים.
כך נכתב באתר משרד הבריאות בנוגע למענים אבחוניים וטיפוליים להפרעות קשב וריכוז בשירותי בריאות הנפש הציבוריים:
אבחון - חוק בריאות ממלכתי מזכה את הילד עד גיל 18 שנה באבחון מלא של ADHD לפי הקריטריונים שנקבעו על ידי משרד הבריאות. טיפול - לפי חוק בריאות ממלכתי על הקופות לספק את הטיפול התרופתי לכל אדם אשר אובחן לפני גיל 18 שנים כסובל מ - ADHD. מאחר שכיום רק הריטלין הרגיל נמצא בסל התרופות, הקופות אינן מחויבות לספק את הריטלין ארוך הטווח, אם כי מרביתן מסבסדות את רכישתו. קיים גם "פער" בסל התרופות בכך שאדם מבוגר שאובחן רק אחרי גיל 18 כסובל מ ADHD אינו זכאי לטיפול התרופתי מהקופה. גם במקרים אלו במבוגרים נוטות קופות החולים לסבסד את הטיפול התרופתי.
מחקרים על ADHD
היפראקטיביות מעודדת לפעולה
קבוצת חוקרים מאוניברסיטת פלורידה בחנה את הקשר בין היפראקטיביות לבין תפקודי זיכרון אצל הסובלים מההפרעה.
מרבית המתמודדים עם ADHD סובלים מבעיות בתפקודי זכרון, לרוב בתחום "זכרון העבודה" (working memory), שאחראי לעדכון וארגון מחדש של מידע.
הם בדקו קבוצה של 25 ילדים בין הגילאים 8 ל-12 בשני מבחנים שונים המערבים את זכרון העבודה.
כל מבחן ניתן מספר פעמים ורמת הקושי בו עלתה בהדרגה. בכל המבחנים התלמידים ידעו כמה פריטים יצטרכו לזכור, מלבד במבחן האחרון שבו מספר הפריטים היה בלתי ידוע מראש.
התוצאות הראו שילדים היפראקטיביים התפתלו במקומם ונעו בכל המבחנים, כיוון שהיה מעורב בהם מאמץ מנטלי. התנודות התגברו באופן משמעותי במבחן האחרון והקשה מכולם, שבו הם לא ידעו מראש כמה פריטים יהיה עליהם לזכור.
זהו בעצם הניסוי הראשון שהראה קשר של סיבה ותוצאה בין דרישות זכרון העבודה לבין המאפיינים ההיפראקטיביים. כלומר, התגברות התנועות במבחן הקשה ביותר מצביעה על כך שלתנועתיות יש מטרה. היפראקטיביות מהווה אמנם חסרון, אך מצד שני, היפראקטיביות יכולה גם להיות תורמת ומועילה כדי להניע לפעולה.
ADHD אצל ילדים ביסודי, בחטיבה ובתיכון
עד חטיבת הביניים ילדים הסובלים מהפרעה מפתחים דימוי עצמי שלילי ובהמשך מתפתחים כל הקשיים הלימודיים, החברתיים והנפשיים שלהם.
חלק מהקושי של הילדים הסובלים זה האימפולסיביות, שבאה לידי ביטוי גם בהבעת הרגש שלהם- הם יכולים להביע רגשות חיובים ושליליים כאחד בצורה מאוד בוטה ואגרסיבית (חיבוק חזק מדי למשל), מכאן שכל הכישורים החברתיים של הילדים נפגעים גם הם, האימפולסיביות לא מאפשרת להם לראות או להבין תגובות של רתיעה מהסביבה ופוגעת בתקשורת חברתית.
זה בד"כ הופך עד כדי כך שהם הופכים להיות ילדים מבודדים מהחברה סביבם.
אלו ילדים שמתחילים לסגת מבחינה חברתית.
שיעורי ההתאבדות, חלילה, בקרב מי שאינם מטופלים, מגיעים לכ-3%.
בנים ובנות ילידי אוגוסט מאובחנים הכי הרבה ב-ADHD
מחקר מרתק שנערך בטיוואן העלה כי הבנים והבנות הצעירים ביותר בכיתה, בדרך כלל ילידי חודש אוגוסט, הם אלו המאובחנים ומאובחנות הכי הרבה בהפרעות קשב וריכוז.
החוקרים משערים כי הנתון קשור להיות הילדים הצעירים ביותר בכיתה קופצניים יותר וחסרי שקט בהשוואה לילדים האחרים, ולכן מקבלים תווית דיאגנוסטית של ADHD, לעיתים מוטה וממש לא מדויקת. מעניין לראות שהתופעה פוחתת בגילאים מאוחרים יותר, מה שמציע שהאינדיקציות שקיימות בכיתות היסודי הולכות ומיטשטשות בחטיבת הביניים ובתיכון.
ממצא מטריד.
הבדלים מגדריים: ADHD אצל בנים בהשוואה לבנות
הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) נחשבת כתופעה השייכת לילדים בנים, ולא לבנות.
הסטריאוטיפ של ההפרעה הוא ילד היפראקטיבי שלא מסוגל לשבת בשקט ולהתרכז.
ואכן, הופעת הסימנים של הפרעת קשב וריכוז אצל בנות נוטה להיות מפוספסת על אף שבין השנים 2003-2011, אובחנו יותר בנות כסובלות מההפרעה מאשר בנים על פי מחקר.
ההפרעה באה לידי ביטוי באופן שונה אצל בנים ובנות: בנות יטו יותר לחוסר קשב וחוסר ארגון מאשר להיפראקטיביות;
הן יפתחו את ההפרעה מאוחר יותר מבנים; והיא תחמיר אצלן ככל שיתבגרו, בניגוד לבנים שיראו ירידה בסימפטומים לאחר גיל ההתבגרות.
הבעייתיות הגדולה היא שבנות רבות אינן מודעות לכך שהן סובלות מ-ADHD, דבר שיכול להוביל לכך שיראו כפחות מוצלחות מבנות גילן, יסבלו מדימוי עצמי נמוך, עלולות לפתח הפרעות אכילה, ייטו להיות במערכות יחסים מתעללות ועלולות להיות מעורבות חלילה בניסיונות אובדניים.
תזונה ו-ADHD אצל ילדים
ADHD היא אחת מהפרעות התפתחותיות שיכולות להפיק תועלת רבה מייעוץ וטיפול של דיאטנית, לשיפור בריאות המעיים.
בריאות מעיים חשובה לתפקוד מוחי בריא ומשפיעה באופן ישיר על רגשות ומצבי רוח. מספר הולך וגדל של חוקרים מתעניין לאחרונה בקשר בין חיידקי מעיים ותפקוד מוחי.
על פי המכון הטכנולוגי של קליפורניה, 90% מהסרוטונין בגופנו מיוצר במעיים, כמו נוירוטרנסמיטורים חיוניים נוספים לתפקודים מוחיים בריאים.
סרוטונין הכרחי כדי לאפשר למוח לחוות מצב רוח חיובי ולפתח עמידות בפני מתח.
חיידקי המעיים גם מהווים מערך תומך לפעולת העיכול העושה סינתזה לויטמינים, מתסיסה חומרים שאיננו יכולים לעכל ומפיקה הורמונים שמשפיעים על מערכת החיסון, מערכת העצבים והמערכת ההורמונלית.
לא רק הכמות, אלא גם המגוון של חיידקי המעיים חשוב לבריאותנו.
מגוון זה יופיע לרוב אצל אנשים רזים יותר ואילו אצל ילדים ומבוגרים הסובלים מהשמנת יתר, היעדר מגוון חיידקים במעיים עלול להיות הגורם האחראי לחלק מהקשיים אתם הם מתמודדים.
שימוש יתר באנטיביוטיקה ומזון לא בריא הם שתי סיבות מרכזיות הפוגעות בגיוון חיידקי המעיים.
תרפיה תזונתית להחזרת האיזון מתחילה בהגדלת מגוון חיידקי המעיים במערכת.
פרוביוטיקה ומזון מתורבת מהווים חלק חשוב ובסיסי בכל פרוטוקול תרפויטי שכזה. תהליך של העשרת חיידקי המעיים הניב הרבה תוצאות חיוביות בקרב משפחות עם ילדים הסובלים מ-ADHD.
מחקר מיולי 2021 מלמד כי ילדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ומצב רוח עצבני שאינם נוטלים תרופות, עשויים להפיק תועלת מתוספים תזונתיים משלימים, כאשר במחקר זה בחנו החוקרים תרכובת של ויטמינים A ו- B12, חומצה פולית, נחושת, אשלגן, חומצות אמינו ונוגדי חמצון.
מחשבים בכיתת הלימוד- מה המשמעות עבור תלמידים עם ADHD?
שילוב מחשבים בכיתות הלימוד הופך להיות נפוץ יותר ויותר לאור יתרונות הטכנולוגיה גם בתחום ההוראה כגון יכולת ליצור למידה אינטראקטיבית ומעניינת המתאימה לסגנונות ולדרכי למידה שונים, והתנסות באינספור פעילויות וחוויות לימודיות מהנות ויעילות.
עם זאת, מדובר בנושא שנוי במחלוקת בקרב הורים, מורים, קובעי מדיניות ותלמידים באשר ליעילות הדבר, במיוחד עבור תלמידים עם הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות ADHD.
מדוע?
השימוש במחשב עלול ליצור ולחזק את הניתוק מאינטראקציות חברתיות.
עלול להקשות על ניטור של אי-הקשבה וחוסר תשומת לב.
עשוי לגרום לשביעות רצון נמוכה בקרב התלמידים לאור האינטראקציה המועטה והבלתי ישירה עם המורה.
עשוי לגרום לקשיים משמעותיים יותר בהבנת חומר הלימוד דרך המחשב.
במחקר שנערך בקרב תלמידים עם ADHD בביה"ס עם שיטת הוראה ממוחשבת, הממצאים היו מגוונים. חלק מהתלמידים הביעו עניין להשתמש במחשב כמה שיותר, בעוד שאחרים הביעו חוסר שביעות רצון מהשימוש במחשב בביה"ס.
למורים יש תפקיד חשוב בבניית קשר מוצלח בין תלמידים עם ADHD לבין המחשבים. אנו חיים בעולם דיגיטלי, מחשבים בכיתות מאפשרים גישה מהירה למידע המשפר את חווית הלמידה אך חשוב לשים לב לדברים הבאים בכדי למנוע ולצמצם מצבים של חוסר תשומת לב והסחות דעת.
מה שהכי חשוב הוא שיתוף הפעולה בין המורים, ההורים, התלמידים והמטפלים, מה שיתרום ליצירת הכלים המתאימים והטובים ביותר לשיפור חווית הלמידה.
קשר בין פציעות גופניות ותאונות אצל ילדים לבין ADHD
מחקרים קודמים על פציעות של ילדים והקשר שלהן ל-ADHD פורסמו כבר ולימדו על המועדות של ילדים עם הפרעות קשב וריכוז להיפגע פיזית (בלי אלימות של אחרים או פגיעה עצמית, פשוט בתאונות).
כעת פורסם מחקר מדהים, של צוות חוקרים מטורקיה, בו נערך מעקב אחר 222 ילדים שהגיעו לחדר המיון בעקבות פציעה לא צפויה.
למרבה הפלא, ארבעה מבין חמישה ילדים סבלו מסימפטומים של ADHD.
כמובן שנדרשים כאן מחקרי מעקב, אולם ברור לכל שנדרשת תשומת לב ועירנות מוגברת של הורים ומורים.
מחקרים חדשים על הפרעות קשב אצל ילדים ונוער
נמצא קשר גנטי בין ADHD להישגים לימודיים. זוהו חמישה מאפיינים גנטיים של נבדקים שאובחנו עם ADHD, שלושה מהם נמצאו בחפיפה עם הישגים לימודיים ירודים.
2/3 מהילדים עם ADHD נוטלים תרופות . כ- 6.1 מיליון ילדים ובני נוער בארה"ב מאובחנים כסובלים מהפרעת קשב וריכוז. 62% מהם קיבלו לפחות פעם אחת טיפול תרופתי על להתמודדות עם ההפרעה, לעומת 46% שקיבלו טיפול התנהגותי. ואולם לחלק מהתרופות הממריצות נקשרו תופעות לוואי רציניות, ולכן הורים רבים מהססים להשתמש בריטלין, באדרל ובתרופות אחרות לטיפול ב-ADD. מרבית הרופאים והפסיכולוגים לילדים גורסים כי יש לפתח תכנית התערבות התנהגותית שתעזור ללמד את הילד מיומנויות התנהגותיות סתגלניות ולהפחית התנהגויות של אי-השלמת משימות ושל קשב, מה שעשוי להיות אף יעיל יותר מתרופות, בעיקר משום שחלק מהתלמידים המאובחנים ב-ADD או ADHD אינם באמת לוקים בהפרעות הללו אלא מתנהגים כך בגלל בעיות רגשיות או משפחתיות. התערבות התנהגותית יכולה לסייע לתלמיד בבעיות ההתנהגות שלו, בין אם הוא לוקה ב-ADD ובין אם רק מפגין התנהגות דמוית-ADD.
משחקי וידאו משפרים תהליכים קוגניטיביים אצל ילדים עם ADHD - נמצא כי משחקי וידאו משפרים את תפקוד זכרון העבודה, יכולות הריכוז ויכולות עיכוב התגובה אצל ילדים עם ADHD. נמצא קשר חיובי בין מידת השיפור ביכולות הנ"ל, לבין רמת החומרה של ההפרעה.
טיפול באינטרנט ל-ADHD: מחקר יעילות בחן שירות קהילתי מקוון למעקב אחר מצבם של ילדים ובני נוער עם הפרעות קשב וריכוז - התוצאות: עובד. כך לפי מחקר ישראלי חדש.
האם תלמידים היפר-אקטיביים מרוויחים מהתנועות התזזיתיות? מחקר <
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
פגישה טלפונית קצרה
עם מתאמת טיפול -
להרשמה (ללא עלות)
עם ראש המכון -
בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)
שיחת הכוונה לטיפול ומטפל
עם מתאמת בכירה -
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
כתיבה:
ורד רוגל, MA,
פסיכולוגית קלינית מומחית ברחובות
דפנה אברמוביץ', MA,
פסיכולוגית קלינית מומחית
MA בפסיכולוגיה חינוכית
MA בלקויות למידה
עדכון אחרון:
19 בדצמבר 2023
מקורות:
"לחיות עם הפרעת קשב וריכוז ADHD" בעריכת איריס מנור ושמואל טיאנו. הוצאת דיונון, 2001
פסיכיאטריה של הילד והמתבגר . בעריכת שמואל טיאנו, אלן אפטר, יוסי הטב ואברהם ויצמן. הוצאת דיונון, מהדורה שלישית 2010: https://kotar.cet.ac.il/KotarApp/Viewer.aspx?nBookID=100558336#25.6071.6.default
Wolf, L. and Wasserstein, J. Adult ADHD-Concluding Thoughts (2001)
Barkley, R. A. (1990). "Attention deficit hyperactivity disorder: A handbook for ) diagnosis and treatment." Guilford Press: New York
Barkley R, A ( 1996) ADHD In: E.J. Mash & R.A Barkley . Child Psychopathology Lloyd G., Stead J., & Cohen D. (2006). Critical new perspectives on ADHD. New York: Routledge
Chen MH, Lan WH, Bai YM, Huang KL, Su TP, Tsai SJ, Li CT, Lin WC, Chang WH, Pan TL, Chen TJ, Hsu JW. Influence of Relative Age on Diagnosis and Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in Taiwanese Children. J Pediatr. 2016 May;172:162-167.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2016.02.012. Epub 2016 Mar 10. PMID: 26973148.
Santonastaso, O., Zaccari, V., Crescentini, C., Fabbro, F., Capurso, V., Vicari, S., & Menghini, D. (2020). Clinical Application of Mindfulness-Oriented Meditation: A Preliminary Study in Children with ADHD. International journal of environmental research and public health, 17(18), 6916. https://doi.org/10.3390/ijerph17186916
Swanson el al ( 2000) . ADHD : Symptom domains, cognitive processes and neural networks. In : The attentive Brain (pp. 445-460)
https://edition.cnn.com/2016/07/15/health/adult-adhd-hyperfocus/index.html
https://www.thecut.com/2016/01/why-more-girls-are-being-diagnosed-with-adhd.html