מכון טמיר לפסיכותרפיה
פסיכותרפיה בגישה נרטיבית
לטיפול בפוסט טראומה
טראומה וזכרון-
משמעות הזכרון וההתארגנות הנרטיבית
סביב האירוע הטראומטי
הנרטיב הטראומטי של 7 באוקטובר
שבת השחורה ומלחמת חרבות ברזל שפרצה אחריה כבדות על כל לב ישראלי - ניסיון לעכל את הצלקות הטריות לצד פתיחה מחודשת של פצעים ישנים.
הנרטיב האישי נרקח עם הנרטיב הקולקטיבי לריפוי טראומה בלתי נתפסת. חוטים שהתפזרו דורשים שזירה מחדש כדי ליצור שטיח של חוסן.
מהי PTSD?
PTSD, או הפרעת דחק פוסט טראומטית, הפרעה נפשית כרונית שנגרמת כתוצאה ממאורעות מלחיצים מאוד, מפחידים מאוד או כאלה שמביאים את האדם לתחושה של מצוקה גדולה, למשל תאונת דרכים קשה, תקיפה אישית (מינית, שוד), בעיות בריאות קשות וחוויות לידה.
התסמונת יכולה להיגרם ממאורע חד-פעמי, מרצף מאורעות בפרק זמן קצר או מאירוע מתמשך, למשל התעללות מינית בילדות.
לעתים קרובות אדם עם PTSD חי את המאורע הטראומטי מחדש דרך ביעותי לילה ופלאשבקים, ועלול לחוות תחושות של בידוד, רגזנות ואשמה. נוסף על כך, יכולות להיות לו בעיות שינה, כמו אינסומניה, והוא עשוי להתקשות בריכוז. לעתים קרובות התסמינים הללו יהיו חמורים ועיקשים מספיק כדי להשפיע משמעותית על חיי היומיום.
ליה רינג, MSW, מטפלת בגישה הנרטיבית בפתח תקווה
פרויד וברויר
בשלהי המאה ה-19 פעל שרקו (Charcot) בצרפת והיה מחלוצי החוקרים בתחום טיפול פסיכולוגי היסטריה. שרקו וממצאיו סחפו אחריו חוקרים נוספים, ביניהם פרויד (Freud) וברויאר (Breuer) בוינה וז'נה (Genet) בצרפת.
כולם הגיעו לממצאים דומים להפליא על טבעה של ההיסטריה כנשלטת ע"י רעיונות וזכרונות טראומטיים המקובעים בתודעה, כשהסימפטומים הגופניים הם נגזרת של אותם אירועים שנשתכחו מן הזכרון.
הדיסוציאציה המתמשכת, עליה הצביע לראשונה שרקו, היא אחת מהתופעות המרכזיות והמשמעותיות ביותר בה לוקים אנשים שחוו אירוע טראומטי בחייהם:
"כאשר מידת הכאב של האדם גבוהה מכדי שתהיה נסבלת, כפי שקורה בטראומה, הוא מתנתק מפני החוויה הטראומטית בנסיון להסתגל לכאב, אשר קשור באירוע החיצוני. ההתנתקות הטוטאלית היא אוטומטית ומשמשת כהגנה מפני הצפה" (בר שדה, נעמה, "האווירה בחדר הטיפול של נפגעי טראומה מינית").
דיסוציאציה היא מצב של נתק מתמשך , המתבטא, בהקשר של טראומה, בקושי לשחזר את האירוע הטראומטי באופן רציף וקוהרנטי.
זכרון האירוע מקודד, לרב, בתחושות ותמונות, המכילות רגעים קפואים וקטועים של חלקי מציאות.
תודעה כפולה
פרויד וברויאר כינו מצב זה בשם "תודעה כפולה": מצבי התודעה והמבנים הנפשיים משתנים כתוצאה מהזכרון הטראומטי, ומובילים למגוון סימפטומים נפשיים וגופניים.
נושא הזכרון במקרה הטראומה הנפשית אינו קל להגדרה משום שהוא נוטה להתמקם במרחב שבין זכרון לשיכחה:
מחד- מקודד האירוע הטראומטי בתמונות קפואות חסרות שטף נרטיבי, המסרבות לציית להגיון הרצף. הרצף נגדע ע"י חלקים בתוך הזכרון הטראומטי שנמחו מהתודעה ואינם ניתנים לשליפה.
מאידך- מסרב הזכרון הטראומטי להישכח מהנפש, והוא תובע את קיומו במגוון סימפטומים גופניים ונפשיים המפריעים את התפקוד התקין של העצמי. אותם חלקים נשכחים, שאינם ניתנים לשליפה, ממשיכים להתקיים בעולמו של המטופל באופן של עיוותי תודעה, רגש וגוף, המפריעים את הסטרוקטורה הנפשית התקינה.
בנקודה זו אציע את ההבחנה שבין זכרון מודע לזכרון בלתי מודע. חלקים ניכרים מהאירוע הטראומטי נשכחים מן הזכרון המודע ואינם מופיעים בנרטיב הגלוי, אולם משתכנים עמוק בתוך הזכרון הבלתי מודע, הנגיש פחות והבלתי מתומלל.
לקראת אמצע שנות ה-90' של המאה ה-19 הגיעו חוקרי ההיסטריה למסקנה אחידה כי העלאת הזכרון הטראומטי לתודעה והמשגתו במילים עשוי להביא לשיפור ניכר בסימפטומים היסטריים.
לימים יקרא פרויד לשיטת הטיפול הזו בשם "פסיכואנליזה".
השם הבהיר ביותר לשיטה טיפול זו, שהומצא בידי המטופלת המפורסמת ביותר של ברויאר (הלא היא ברטה פפנהיים, או בשמה המוכר: אנה או) הוא "ריפוי בדיבור" ("Studies on Hysteria ").
מטופלים עם PTSD מתקשים לשנות את המשמעות הבסיסית של הטראומה:
השכן עושה על האש והמטופל ״מריח״ את ההרוגים בפיגוע, המשמעות לא מצליחה להתעדכן להווה.
ג'ודית לואיס הרמן
ג'ודית לואיס הרמן, בספרה המופתי "טראומה והחלמה" , דנה גם היא בחשיבות עיבוד האירוע הטראומטי, באמצעות תיאור התופעה של טראומה מורכבת, ע"י שחזורו והעלאת הזכרון השלם הקשור בו:
"הצעד הבא הוא שחזור האירוע הטראומטי כהרצאה של עובדות. מן המרכיבים המקוטעים של תמונות ותחושות קפואות המטופל והתירפיסט מרכיבים לאט לאט סיפור מילולי מאורגן ומפורט, הממוקם בזמן ובהקשר הסטורי. לא רק את האירוע עצמו כולל הסיפור, אלא גם את תגובת המטופל עליו ואת תגובותיהם של בני אדם חשובים בחייו" (הרמן, 215).
הרמן דנה בשאיפה לחלץ מבנה זכרון מאורגן של האירוע הטראומטי, ולהכליל בתוכו את המטופל, את תחושותיו ודמויות נוספות מעולמו. כפי שציינתי, פרויד וברויאר דיברו על "תודעה כפולה" ("Studies of Hysteria"), כאן מציעה הרמן, כפי שהציעו גם הם, לחולל תודעה אחידה של משמעות וידיעה ע"י שחזורו של האירוע וקביעתו בזכרון.
זכרון האירוע הטראומטי ואופן עיבודו כולל בתוכו הן היבטים אובייקטיבים והן היבטים סובייקטיביים.
ההיבט האובייקטיבי העיקרי וההכרחי הינו קיומו של האירוע הטראומטי במציאות. טראומה מהגדרתה קשורה תמיד בקיומו של אירוע אובייקטיבי שהתרחש בחייו של הנפגע (להבדיל מחרדה שתיגע במניעים פנימיים נפשיים בלבד של המטופל ולא תהא תלויה בנוכחותו של אירוע חיצוני שחולל אותה).
ההיבטים הסובייקטיבים של הטראומה, שמכתיבים את חומרת הסימפטומים ואת הנזקים הנפשיים שתגבה, קשורים באופן התפישה הייחודי של האדם את האירוע.
גלן גבארד
בספר "Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice ", בהקשר של טראומה, מציין גלן גבארד כי השפעה עיקרית לחומרת הסימפטומים הנפשיים של הטראומה קשורה בעיקר בתפישה הסובייקטיבית של האדם את האירוע, ופחות קשורה בחומרת האירוע האובייקטיבית.
כלומר, הוא קובע כי הטראומה היא בעיקר ביטוי של תפישות סובייקטיביות. מאחר ואת ההיבטים האובייקטיביים לא ניתן לשנות, יפעל המהלך הטיפולי במרחב הסובייקטיבי של הטראומה ויגע בתפישה ובפעילות המנטאלית המחוללת את האירוע ועוצמתו בנפשו של הנפגע.
אחת הדרכים לאתגר מחדש את מבנה הטראומה כפי שקובעה בחלקי הזכרון הבלתי מודעים של הנפגע היא לערוך מחדש את חלקי הזכרון של האירוע.
כפי שכותב גלן גבארד:
Trauma is perhaps more dependent on subjective factors than on the severity of the stressor... Hence, a majority of the DSM- IV Advisory Committee supported a revision of the stressor criterion that would emphasizes the individual's subjective response to the event
מה שגבארד מדבר עליו הוא עריכת זכרון האירוע הטראומטי מחדש באופן שישנה את תפישת האדם אותו.
ההנחה היא כי באמצעות עריכה מחדש יוכל האדם ליצור תפישה סבירה ונסבלת של האירוע הטראומטי ולהפחית מעוצמת הנזקים הנפשיים הנגזרים ממגע עימו.
וויט ואפסטון (White & Epston)
וויט ואפסטון (White, Epston), מייסדי הגישה הנרטיבית, דנים בספרם "אמצעים סיפוריים למטרות טיפוליות" ב'סיפוריות' בתהליך הטיפולי כאלמנט מרכזי לעבר פיתוח והתקדמות בטיפול.
באחד הפרקים מצטטים וויט ואפסטון את אדווארד ברונר (Bruner):
"...אני מציין כי למבנה הסיפורי יש יתרון על פני תפישות אחרות... בכך שהוא שם דגש בסדר וברצף במובן הצורני ובכך שהוא מתאים יותר לחקירת השינוי, מחזוריות החיים או כל תהליך התפתחותי אחר. לסיפור כמודל יש היבט דואלי חשוב ביותר – הוא גם ליניארי וגם רגעי" (וויט, אפסטון, 19).
וויט ואפסטון ציינו כי המבנה הסיפורי ממקד את אירועי החיים בתוך ציר של זמן, דבר המוסיף לתחושת הסדר והשלמות של רצף החיים ושל המבנה הנפשי.
הסיפור מאפשר תבנית חשיבה מסודרת וליניארית, המאפשרת את התארגנות העצמי בסביבה.
בנוסף, הם מצביעים על הנטייה הטבעית של האדם להבין את חייו ולהקנות להם משמעות באופן סיפורי.
טענתם היא כי חיינו מתארגנים סביב עלילות סיפוריות רבות. כך אנו מבינים את המציאות ואת עצמנו, וכך אנו באים עמם במגע.
לשם רעיונם הם משאילים את דבריו של בייטסון (Batson) מתוך כתביו על הגישה הפרשנית.
בייטסון גרס כי אין לאדם יכולת לתפוש את המציאות באופן אובייקטיבי, ולכן כל מעשה של התערבות במציאות יכלול בהכרח פעולה פרשנית.
נקודה זו קשורה לתבנית הסיפורית עליה דנים וויט ואפסטון, משום שהסיפור הוא מצע של פרשנות, הוא האופן בו האדם בוחר 'לספר את עצמו' ואת אירועי חייו.
בהקשר של טראומה, יתרונותיה של 'הסיפוריות' ברורים מאליהם:
הסיפור עשוי לאפשר מצע של פרשנות, שדרכו ניתן יהיה ליצוק משמעות נסבלת יותר בעבור המטופל.
בנוסף, התבניות הסיפוריות מאפשרות הבחנה בין האירועים משום שהן מכילות פרטים סיפוריים שונים זה מזה.
השוני בין הסיפורים השונים מאפשר את השגתם בתודעתנו:
"איברי החישה של האדם מסוגלים לקלוט רק מסרים הנבדלים זה מזה, וההבדלים חייבים להיתרגם לאירועים בזמן (כלומר לשינויים) כדי שיהיה אפשר לקלוט אותם" (וויט, אפסטון, 18).
ע"י השוני וההבדלים בין הסיפורים השונים אנו יכולים להבחין ביניהם ולייצר ביוגרפיה עצמית הנשרכת על ציר כרונולוגי.
בהנחה שכך אנו מסוגלים להמשיג את המציאות, סביר שכך נוכל לתפוס גם את אירועי החיים הטראומטיים.
ע"י הפיכתם לסיפור, נוכל להתבונן על האירוע הטראומטי באופן שהנפש תוכל לקלוט ולעבד, ובאופן שהמוח יוכל להבין.
בנקודה זו ניתן להתייחס לתחומה של הביבליותרפיה והטיפול הנרטיבי ככלל, משום שסוגי טיפול אלה מציעים קוהרנטיות של סיפור חיים, ולעיתים קרובות אף מציידים את המטופל הלכה למעשה בנרטיב ממשי ומנוסח.
היכולת להחזיק בסיפור שלם ומתקבל על הדעת, מאפשרת לנפש להתארגן סביבו מחדש ומהווה צעד מכריע בדרך להחלמה.
טיפול בחשיפה לנרטיב (NET - Narrative Exposure Therapy)
טיפול בחשיפה לנרטיב מסייע למטופלים לבסס נרטיב חיים קוהרנטי, שבו ניתן לעגן חוויות טראומטיות בהקשר חדש.
טיפול זה מיועד להפרעות טראומה, ובייחוד לסובלים מהפרעת טראומה מורכבת.
הטיפול היה נפוץ בעיקר במסגרות קהילתיות, וכן עם אנשים אשר חוו טראומה כתוצאה מכוחות פוליטיים, תרבותיים או חברתיים (כגון פליטים).
בדרך כלל הטיפול מתבצע בקבוצות קטנות של אנשים, לארבעה עד עשרה מפגשים, אך יכול להינתן גם באופן פרטני. ההנחה היא כי הסיפור שהאדם מספר לעצמו על חייו משפיע על האופן בו הוא תופס את חוויתיו ואת רווחתו הנפשית. מסגור סיפור חייו רק סביב החוויות הטראומטיות מוביל לתחושה של טראומה ומצוקה מתמשכת. טיפול בחשיפה לנרטיב לרוב מומלץ לטיפול בהפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD).
שימוש בטיפול בחשיפה לנרטיב בטיפול בהפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD)
בהנחיית המטפל, המטופל מבסס נרטיב כרונולוגי של חייו תוך התרכזות בעיקר בחוויותיו הטראומטיות, אך בשילוב כמה אירועים חיוביים. ההנחה היא שבכך מעוגנים מחדש הזכרונות הקוגניטיביים, הרגשיים והחושיים של טראומת המטופל. על ידי ביטוי הנרטיב, המטופל ממלא פרטים של זכרונות מקוטעים ובונה סיפור אוטוביוגרפי קוהרנטי. בכך הזיכרון של האפיזודה הטראומטית הופך מלוטש ומובן יותר.
מרכיבים מרכזיים בהתנהלות המטפל בטיפול זה כוללים הבנה מלאת חמלה, הקשבה פעילה, ברית טיפולית והתייחסות חיובית לחלוטין כלפי המטופל\ת.
המטפל מבקש מהמטופל לתאר את רגשותיו, מחשבותיו, המידע החושי והתגובות הפיזיולוגית שלו בפירוט. המטופל מתבקש לספר את החוויה הטראומטיתת ולחוות מחדש את הרגשות שנחוו מבלי לאבד את הקשר להווה. ההישארות ברגע ההווה מתאפשרת על ידי מתן תזכורות קבועות לכך שהרגשות והתגובות הפיזיות אשר מתרחשות כתגובה לזכרונות, מקושרות לעובדות אפיזודיות (כגון זמן ומקום) אך לאחר מכן מעובדות מחדש ומאוחדות עם משמעות. בסיום הטיפול מוצגת למטופל אוטוביוגרפיה מתועדת אשר נוצרה על ידי המטפל.
על ידי כך שהמטופל עסוק בקריינות של כל סיפור חייו, הוא אינו צריך לבחור אירוע טראומטי מסוים אחד מתוך מספר רב של אירועים שחווה לאורך חייו. במקום זאת, הטיפול בחשיפה לנרטיב מעניק למטופל את החופש להרהר על על חייו, תוך פיתוח תחושת זהות אישית. המעבר על הביוגרפיה עוזר להדגיש את ההבנה של החוויות ולעגן בהקשר חדש תגובות רגשיות הקשורות זו בזו, כך שמתאפשרת הקלה באינטגרציה ובהבנה של דפוסי התנהגות וסכמות שהופיעו במהלך ההתפתחות.
טיפול בחשיפה לנרטיב נבדל מטיפולים אחרים בכך שהוא מתמקד בהכרה וביצירה של תיאור או עדות של מה שקרה, תוך ביסוס כבודו העצמי של המטופל כאינדיבידואל והכרה בזכויות האדם שלו.
עבור רבים, הידיעה שהם יקבלו ביוגרפיה כתובה בסיום הטיפול מהווה תמריץ להשלמת התהליך הטיפולי.
התייעצו איתנו על טיפול בטראומה
מוזמנים לשיחה עם איתן טמיר,
ראש המכון והמנהל המקצועי,
לשעבר חבר בצוות הקהילתי בנט"ל
הירשמו לשיחת ייעוץ קצרה,
הערכה מהירה, עם חידוד הבעיה
והכוונה מדויקת למטפל.ת -
אצלנו או אצל עמיתים.
עלות: 140 ש"ח
הרשמה:
מענה לכל שאלה
(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):
עדכון אחרון:
12 בדצמבר 2023
כתיבה:
הדס אורינגר, MA,
ביבליותרפיסטית ומטפלת לקניאנית,
יחד עם מומחי מכון טמיר
