גבולות בטיפול פסיכולוגי | מאמר על גבולות ביחסי מטפל מטופל

תמי, מטופלת בת 25 שמאוד מתקדמת בטיפול הפסיכולוגי שהחלה, הגיעה לפגישה השביעית עם רונית, פסיכולוגית קלינית בתל אביב, בתחושה פנימית עמוקה שהיא מוכרחה לדעת יותר על המטפלת שלה. 

בששת המפגשים הראשונים עוררה רונית את סקרנותה, אבל היא התאפקה. עכשיו תמי החליטה שכדי להמשיך ולבסס את האמון בפסיכולוגית שלה, היא דורשת לדעת האם רונית בעצמה אמא.

רונית הפסיכולוגית התלבטה: מצד אחד, היא תשמח לשתף את תמי בהורות שלה. 

מה יותר טבעי מזה?

מצד שני, רונית גם חשבה על כך שתמי עסוקה מאוד בקשיים סבוכים ואפילו טראומטיים ביחסים עם אמה, שהחלו בשנות הילדות והדיהם ניכרים גם כיום. קשה לתמי לדבר על אמא.

עכשיו עולה השאלה: האם להתייחס את השאלה ברמת הפשט ולענות לתמי, או לתסכל אותה באמצעות תשובה עמומה (כמו: ״מעניין שאת שואלת...״) ולעורר אפשרות ״לפגוש״ את היחסים בין תמי לבין אמה בזמן אמת, בתוך המיקרוקוסמוס של היחסים הטיפוליים.

גבולות...

בואו נדבר על זה: 

למה גבולות חשובים בטיפול?

גבולות הם כנראה המאפיין החשוב ביותר ביחסים בין-אישיים.

למעשה קשיים בהצבת גבולות ובשמירה עליהם מופיעים בכל בעיה נפשית וצורה של פסיכופתולוגיה.

חיים ראויים מתאפיינים בגבולות פנימיים טובים, ולצדם סדר וארגון נפשיים יציבים. ואכן, אם נחשוב על זה, האנושות מייצרת גבולות חיצוניים ונאחזת בפתרונות שמספקים מסגרת מוסכמת, בין אם בדת (עשרת הדיברות), בחוקים שנאכפים ובערכי המוסר הגלובליים של הציביליזציה.

גבולות זה מרגיע. 

בטיפול פסיכולוגי דינמי הם מופיעים בדרך כלל ביחסי ההעברה וההעברה הנגדית, לעיתים דרך פריצת גבולות, והם מהווים חומרים מצוינים לעיבוד ולבדיקת קשיים שמתבטאים בחיים מחוץ לקשר הטיפולי.

חשיבותם של גבולות בטיפול ברורים ומובנים לכל מטפל ולמרבית המטופלים. 

כחלק מלימודי הפסיכותרפיה, מטפלים מקבלים דגשים מיוחדים על גבולות הקשר, הזמן, המקום והמטרה - מאפייני ה-Setting הטיפולי - בהם ננסה לגעת כאן בקצרה.

מדוע שמירה על גבולות חיונית בטיפול נפשי?

לכאורה, קיים פרדוקס מובנה במחשבה על טיפול נפשי ועל גבולות:

הרי אם אתם מגיעים כמטופלים לתוך מרחב שיחתי שניתן לדבר בו על הכל ולאפשר לעצמכם סוף סוף להרגיש בטוחים ונינוחים. יותר מזה, למה שלא הכל יהיה שקוף עבורכם כמטופלים?

מה יש להסתיר? (מזכיר את הדוגמא שהתחלנו איתה, עם תמי ורונית הפסיכולוגית). 

מדוע גבולות ברורים (ואולי נוקשים) נתפסים כערך כל כך משמעותי, ולפעמים נוקשה, ביחסים טיפוליים?

הסיבה היא שגבולות הם אלמנט הכרחי כדי לספק תנאים להתפתחות של שינוי טיפולי.

בכל גישה פסיכולוגית, לא ניתן לבנות מרחב בטוח מבלי שיובהרו וייאכפו גבולות ברורים ומוסכמים. 

גבולות בגישה הדינמית

בגישה הדינמית, במורשתו של פרויד וממשיכיו, גבולות טיפוליים מאפשרים ביטחון בסיסי.

אותו ביטחון בסיסי מציע קביעות של האוביקט - המטפל יהיה שם בכל שבוע, באותה שעה ובאותו מקום.

קביעות זו מהווה תנאי הכרחי להתפתחותה של רגרסיה, חוויה שבה המטופל מחייה ומשחזר היבטים נפשיים מעברו בתוך הסיטואציה הטיפולית בהווה.

מתוך אותו שחזור, שמתבטא בעיקר ביחסי העברה והעברה נגדית בין המטופל למטפל, עולים חומרים יקרי ערך מהם ניתן ללמוד על דפוסים בין-אישיים, חסכים, קונפליקטים לא פתורים ומבנה הגנתי שנוצר לאור כל אלו.

מתוך למידה של המטפל על שחזור הדפוסים הפסיכולוגיים הלא-מודעים של המטופל, ניתן לטוות את הערכת המצוקה ומתוכה להעלות מענים אפשריים, אליהם ניתן להתייחס כחוויה מתקנת, ו/או כהזדמנות לשינוי עמוק דרך היכרות עם אותם דפוסי עבר שתובעים את מקומם ביחסים בהווה. 

מרבית הטיפולים הפסיכודינמיים מתייחסים למהות האפקט הטיפולי כהורות מתקנת (Re-Parenting), כזו בכוחה לחולל שינוי בחיי המטופל באמצעים המבוססים על הקשר עצמו. עם זאת, בגישות דינמיות חדשות יותר, מודגש הצורך באיזון בין הקשר לבין התוכן. 

גבולות בגישה ההתנהגותית

פסיכולוגים ופסיכותרפיסטים שעובדים בגישה הקוגניטיבית התנהגותית, אינם משתמשים ברגרסיה ובתהליכי ההעברה וההעברה הנגדית שמדגישה הגישה הפסיכודינמית. 

להיפך, מרבית המטפלים ההתנהגותיים מעדיפים לעבוד עם מטופל שאינו משליך מעולמו הפנימי על המטפל, ובגישות מסוימות השלכות כאלה והשלכותיהן נחשבות כהתנהגות של הפרעה לטיפול.

ויחד עם זאת, גם למטפלים התנהגותיים, משפחתיים, זוגיים וקוגנטיביים, נדרשים גבולות בקשר הטיפולי כתנאי חיוני להובלת שינוי.

כאשר קיימת פריצת גבולות, כאשר הם נחצים או מופרים, מתקשה המטפל להקנות למטופל את הכלים והמיומנויות שבאמתחתו בדרכם לפתרון הבעיה ולהשגת המטרות. 

גבולות בטיפול פסיכולוגי אונליין

במונחים פרקטיים ופסיכולוגיים כאחד, יעוץ פסיכולוגי מרחוק כולל טשטוש גבולות מסוים.

כיצד יכול המטפל לסמן לעצמו ולאנשים שחיים איתו בבית, שהוא זקוק למרחב שקט שמאפשר חיסיון וטיפולי מתאים?

הדבר יכול לכלול  הקפדה על ״בגדי עבודה״ - טיפול בנעלי בית פחות מתאים - זמינים, הדבקת פתק על הדלת שמודיע שהמטפל עובד עכשיו ושימוש באוזניות להגנה על פרטיות התכנים הטיפוליים.

מה למדנו בקורונה על גבולות בטיפול?

דיווחים לגבי חוויית המטופלים ממפגשי הזום בשנות הקורונה מעניקים כמה זוויות מעניינות הקשורות בגבולות הטיפול (von Below et al, 2023):

קודם כל נראה שאופי הקשר הרגשי עבר שינוי - 

טיפול מרחוק שונה מאוד מפגישות אישיות בקליניקה, מה שעורר אצל מטופלים תחושה של התחלה מחדש בעת החזרה מטיפול בזום אל חדר הטיפול.

שנית, עצמת הקשר הרגשי נחוותה פחות חזק, אבל חלק מהמטופלים דיווחו שהמעבר לזום סיפק הזדמנות שפתחה בפניהם צוהר לביטוי רגשי חופשי יותר. 

המטופלים גם הבחינו בשינוי בהתנהגותם של המטפלים במהלך המפגשים מרחוק. הם נראו להם יותר זורמים, מכוונים לפתרון, אבל גם פחות מקצועיים.

אחריות על גבולות הקשר

במסגרת הפסיכותרפויטית, שני הצדדים הם בעלי עניין  ומחויבות בשמירה על הגבולות, אך המטפל, כאיש המקצוע, הוא האחראי למסגרת כולה, ואליו גם תופנה אצבע מאשימה במקרים של פגיעה אתית או חוקית בזכויות המטופל.

לצערנו, עולים יותר ויותר מקרים קליניים בהם מטפלים ניצלו את מעמדם על מנת לקדם צרכים ומאוויים אישיים, מבחינה מינית, רומנטית, פרסומית וכלכלית.

לאחרונה פורסם עדכון חשוב באתר פסיכולוגיה עברית, שנכתב על ידי פסיכולוגיות קליניות ונערך על ידי מומחי אתיקה מובילים, ובו התייחסות לסימנים מקדימים של הפרת גבולות מיניים על ידי מטפלים. 

תקנון האתיקה של הסתדרות הפסיכולוגים מהווה מסגרת התייחסות חשובה ומפורטת, הן עבור אנשי מקצוע והן עבור לקוחות, שמבהירה באילו מקרים קיים טשטוש גבולות בין מטפלים למטופלים, בין מטפלים לעמיתים, מטפלים למדריכים ובמקרים אחרים. 

חשיפה עצמית של המטפל

העולם הטיפולי עבר ב-20 השנים האחרונות שינויים רבים.

אחד מהם צמח בגישה ההתייחסותית, בה מתוארים היחסים הטיפוליים כשיוויוניים הרבה יותר ממה שהיה נהוג לפניה. הרעיון מאחורי חשיפה עצמית של המטפל הוא שהמטופל בכל מקרה רואה הרבה יותר ממה שהמטפל מעוניין לחשוף. בנוסף, גישת הטיפול ההתייחסותי גורסת כי לחומרים שעולים בחיי המטפל - אסוציאציות, מחשבות ורגשות - בהקשר של המטופל הספציפי, יש ערך רב לטיפול עצמו. 

נכון להיום פסיכולוגים קליניים ופסיכותרפיסטים רבים מקיימים מידה מסוימת של חשיפה עצמית עם מטופלים. מחקרים שבחנו את התפקיד שממלאת החשיפה העצמית בתהליך הטיפולי אכן מצאו כי כאשר חשיפה עצמית של המטפל נעשית בזהירות ובשיקול דעת מתאים, נוצרים תנאים שמגבירים אמפתיה, מקלים על בניית אמון ומחזקים את הברית הטיפולית.

יחד עם זאת, מטפלים שמאפשרים לעצמם לשתף בגילוי לב בחייהם האישיים מציבים את עצמם בסיכון גבוה יותר ליצירה של קשרים בעייתיים עם מטופלים.

מידת החשיפה העצמית, זו שיכולה לתרום למטופל, תלויה כנראה בהקשר הרחב בו מתקיים הקשר הטיפולי:

הראייה התיאורטית בתפיסה הקלינית של הקלינאי, גישת הטיפול עליה הוא נשען ומשתנים מגוונים בחיי המטופל, כמו רקע תרבותי, מגדר, סוג הבעיה עמה הוא מתמודד, הצרכים הטיפוליים בנקודת הזמן בה נמצא הטיפול ועוד. 

מטפלים שמדברים יותר מדי

גם זה קורה, לפעמים מטפלים נוטים לדבר יותר מדי. 

במקרים רבים, הנחיה ועצות בטיפול עשויות לתרום להתקדמות הטיפול, אולם קיימות לפחות 4 דוגמאות בהן המטפל נדרש למודעות רבה יותר כדי לאפשר יותר מקום למטופל: 

• בטיפול קוגניטיבי התנהגותי, ובפרט בטיפול DBT - מרשה לינהאן מתייחסת ל״מטפל שמדבר יותר מדי״ כמי שמסתכן ביצירה ובהנצחה של סביבה טיפולית בלתי מתקפת. 

• בגישה ההתייחסותית - מטפלים שנוטים לחשיפה עצמית מופרזת, מתוך ביטוי של סגנון אישי שמתחבר להבנה סלקטיבית ושגויה של התיאוריה בבסיס הגישה.

• בטיפול דינמי / רגשי - אנאקטמנט של דפוסי הורות מוקדמים, בהם ההורים מטיפים מניסיונם באמצעות ״הרבצת תּוֹרָה״. מטופלים שגדלו בסביבה כזו ייטו לחזק את המטפל הדברן.

• ברמה האישית ומהניסיון - בניגוד לאינטואיציה, שעה טיפולית בה המטפל מבטא מלל מוגזם מרמזת דווקא על חוסר סבלנות, תשישות ושחיקה מקצועית.

כסף בטיפול פסיכולוגי

ארווין יאלום, פסיכיאטר אמריקאי משפיע מסטנפורד, כתב פעם כי קיימות שלוש סוגיות שמשתתפי הקבוצה הטיפולית נזהרים לדבר עליהן:

• סקס

• כסף 

• מוות 

ובכן, ל״כסף״ יש מקום של כבוד בין שני ענקים מוכרים.

גם כאשר הכסף מדובר בתוך השיח הפרטני או הקבוצתי, הוא מוצג באופן חלקי.

למשל: ״אני לא יכולה להמשיך את הטיפול כי אין לי כסף״, הוא בדרך כלל משפט חצי אמיתי. המשפט האמיתי הוא: :״אני בוחרת לתעדף את הוצאת התשלום עבור תחומים אחרים בחיי, ולא על הטיפול״

כסף הוא היבט כל כך משמעותי בחיינו, שהדרתו ממסגרת הטיפול מהווה חרב פיפיות של ממש. לפעמים הדיון בו וברגשות שהוא מעורר חיוני לא פחות מצמיחה אישית, מהפנמות ומעיוותי חשיבה.

האם פסיכולוג יכול להחליט לא לטפל במטופל מסוים?

ודאי.

ההחלטה על התחלה של טיפול פסיכולוגי היא משותפת ואינה מובנת מאליה. היא דורשת השקעה משני הצדדים גם יחד. התשלום הכספי הוא עבור הטיפול הוא תנאי הכרחי, אך איננו מספיק. 

במאמר סקירה חשוב, שכתבו אן אמולי ועמיתיה (2017), מנוסחות 5 סיבות מרכזיות בגינן מסיימים שירותי בריאות נפש ציבוריים את הטיפול עם מטופל, באופן חד-צדדי:

• התנהגויות מטרידות כלפי מטפלים או אנשי צוות במרכז הטיפולי.

• הפרות חוזרות ונשנות של מדיניות המוסד לגבי טיפול בתרופות נרקוטיות לכאבים כרוניים.

• היעדרות תכופה מפגישות.

• אי נכונות להתמסר לטיפול ו/או להמלצות הטיפוליות לגבי אורח החיים.

• צבירת חוב בגין התשלום עבור הטיפול.

מעבר לכך, אני מציע 4 שאלות חשובות, שסביר כי מרבית הפסיכותרפיסטים והפסיכולוגים הקליניים יסיכמו לגבי חשיבותן, באשר לקבלת מטופל חדש לטיפול נפשי: 

• האם למטפל יש מה לתת למטופל והאם הוא מנוסה במקרים דומים? 

• האם למטפל יש מקום נפשי (capacity) 'להחזיק' את הטיפול - קראו כאן על החזקה והכלה בטיפול פסיכולוגי

• האם יש למטפל יכולת לדמיין תקווה והצלחה במקרה הנוכחי?

• האם קיימת הלימה ערכית בין ערכי המטופל לבין מאפייני האדם שמבקש להתחיל טיפול? (למשל, טיפול נפשי בפסיכופתים דורש הרבה שיקול דעת, התייעצות קלינית ונכונות לראיית הנולד).

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

5 באוגוסט 2023  

מקורות:

טלי בורלא גלילי, הצבת גבולות לילדים, מתוך אתר מכון טמיר

Hundert E.M., Appelbaum P.S. (1995). Boundaries in psychotherapy: model guidelines. Psychiatry. 58(4):345-56

O’Malley AS, Swankoski K, Peikes D, et al. Patient Dismissal by Primary Care Practices. JAMA Intern Med. 2017;177(7):1048–1050

von Below, C., Bergsten, J., Midbris, T., Philips, B., & Werbart, A. (2023). It turned into something else: patients' long-term experiences of transitions to or from telepsychotherapy during the COVID-19 pandemic. Frontiers in psychology, 14, 1142233. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2023.1142233